En Côte d’Ivoire, le paludisme constitue 30 à 40 % des états morbides et représente 10 % de toutes les causes de mortalité. Le développement considérable et rapide des résistances aux médicaments usuels tels que la chloroquine nécessite la découverte de nouvelles molécules de sources naturelles efficaces à long terme sur le Plasmodium.

Les antipaludéens de synthèse, chloroquine et hydroxychloroquine principalement, dérivent du noyau quinoléine de la quinine. Leur indication thérapeutique initialeétait le traitement de la crise palustre mais grâce à  leurs activités anti-inflammatoire et immuno-modulatrice, ils sontégalement largement utilisés pour traiter de nombreuses autres pathologies, notamment dermatologiques. Pour certaines de ces pathologies, lupus ou porphyries cutanées tardives par exemple, l’utilisation de ces molécules repose sur des preuves scientifiquesévidentes. Pour d’autres pathologies (sarcoïdose cutanée, dermatopolymyosite, lucite polymorphe), les données de la littérature médicale corroborant la pratique clinique quotidienne sont extràªmement pauvres. Leur toxicité est limitée. Les effets secondaires les plus fréquents sont digestifs (nausées ou diarrhées) ou cutanés (pigmentation cutanéomuqueuse réversible). Leur effet secondaire le plus grave et le plus redouté, la rétinopathie, peut àªtre largement prévenu en utilisant des doses d’APS adaptées au poids des patients. Pour prévenir l’apparition de cette rétinopathie, les doses quotidiennes maximales recommandées sont de 6,5 mg/kg de poids en ce qui concerne l’hydroxychloroquine et de 4 mg/kg de poids en ce qui concerne la chloroquine. Quoiqu’il en soit, une surveillance ophtalmologique annuelle ou bi-annuelle est nécessaire

La plupart des auteurs s’accordent pour respecter les précautions suivantes :
– pratiquer un examen ophtalmologique clinique complet,si possible avant,sinon dans les premiers mois du traitement;
– respecter une posologie journalière inférieure ou égale à 6,5 mg/kg/j pour le Plaquenil et de 4 mg/kg/j pour la Nivaquine (poids idéal);
– diminuer la posologie en cas d’insuffisance rénale;
– augmenter la surveillance après 10 ans de traitement;
– effectuer une surveillance paraclinique rigoureuse et régulière afin de détecter la rétinopathie éventuelle à un stade préclinique ;une fois par an en l’absence de facteur de risque particulier :examen ophtalmologique clinique et champ visuel central,et si possible,vision des couleurs au test 15 Hue désaturé de Lanthony,ERG et EOG.

Les antipaludéens de synthèse, représentés par le sulfate de chloroquine (Nivaquine^®) et le sulfate d’hydroxychloroquine (Plaquenil^®), ont une efficacité bien démontrée dans le traitement du lupus érythémateux et pour la prévention des lucites, dermatoses pour lesquelles ils ont une autorisation de mise sur le marché. Ils sont par ailleurs prescrits dans de nombreuses autres affections dermatologiques avec des résultats variables. Leurs mécanismes d’action sont multiples et encore mal connus, en rapport avec leurs actions immunosuppressive, anti-inflammatoire et sur l’ADN. Leur importante accumulation tissulaire, en particulier oculaire, explique la vigilance requise vis-à-vis des effets secondaires qui restent cependant rares en dermatologie. Une surveillance biologique et ophtalmologique est de ce fait recommandée en bilan préthérapeutique et lors du traitement.

Le paludisme est une maladie endémique et potentiellement mortelle transmise par le parasite Plasmodium sp. Cette maladie infectieuse est actuellement endémique dans plus de cent pays, qui sont visités par cent vingt-cinq millions de voyageurs chaque année. De par les progrès médicaux et technologiques, il devient de plus en plus facile pour les patients insuffisants rénaux de voyager. Cependant, la pharmacocinétique des médicaments est modifiée chez le patient insuffisant rénal et notamment celle des médicaments utilisés en chimioprophylaxie antipaludéenne. Les pharmaciens doivent être conscients de ces changements pharmacocinétiques qui nécessitent d’ajuster les posologies de ces médicaments. Cette revue de la littérature fournit les recommandations pour correctement ajuster la chimioprophylaxie antipaludéenne chez les patients insuffisants rénaux.

La sévérité potentielle du paludisme chez la femme enceinte nécessite une bonne connaissance de la toxicité des antipaludiques. La quinine et la chloroquine non dénuées de toute toxicité peuvent être utilisées sans problème. Seul le proguanil s’est montré anodin et peut être prescrit sans restriction. La pyriméthamine associée aux sulfamides ou aux sulfones est potentiellement une substance à risque. L’expérience n’a cependant révélé aucun accident grave. Les amino alcools (méfloquine-halofantrine) sont contre-indiqués en l’absence de données suffisantes. Toutefois, l’expérience acquise avec la méfloquine permet déjà d’être rassurant, autorisant sans doute une utilisation curative en zone de chloroquino-résistance, en maintenant la contre-indication en prophylaxie. Il reste de toute façon essentiel de traiter en urgence un accès palustre lors de la grossesse, en tenant compte dans le choix thérapeutique du bénéfice attendu par rapport au risque potentiel encouru avec une prescription médicamenteuse. Des schémas thérapeutiques peuvent être proposés en fonction de l’existence d’une chloroquinorésistance ou non, tant en curatif, qu’en prophylaxie.

Le développement des méthodes de génétique épidémiologique utilisant les cartes génétiques, ainsi que le nombre croissant de gènes candidats, ont conduit à des avancées substantielles dans l’identification des gènes humains impliqués dans le paludisme. Les études dans ce domaine ont progressé selon deux voies complémentaires : 1) La recherche de gènes influençant la survenue du phénotype clinique "paludisme sévère" par des études cas-témoins en population qui ont montré le rôle protecteur de plusieurs anomalies génétiques du globule rouge, et que certains polymorphismes du promoteur du TNFα pourraient prédisposer au neuropaludisme ; 2) L’étude de la régulation génétique de phénotypes biologiques (niveaux d’infection, réponse immunitaire) par des analyses familiales qui ont souligné l’influence de la région chromosomique 5q31-q33 dans le contrôle des parasitémies à Plasmodium falciparum, et le rôle de gènes liés et non liés au complexe majeur d’histocompatibilité dans la régulation des réponses immunes à divers antigènes plasmodiaux. Les études en cours préciseront le rôle exact de ces gènes et montreront probablement l’existence d’autres gènes encore non identifiés. L’impact de ces découvertes sur la compréhension de la pathogénie du paludisme et sur le protocole des futures stratégies de prévention et de traitement sera considérable.

Le traitement d’un accès non compliqué de paludisme à Plasmodium falciparum est en zone tropicale, une préoccupation pri o ri t a i re. Les chiomiorésistances de ce plasmodium à divers antipaludiques imposent de tro u ver de nouve l l e s solutions. Une revue des avancées thérapeutiques réalisées ou en cours dans les cinq dern i è res années est pro p o s é e. Les bithé- rapies associant deux antipaludiques bien connus ou nouveaux sont prometteuses, en particulier, celles comprenant un dériv é de l’artémisinine. Les re cherches de nouveaux antipaludiques agissant par un mécanisme ori ginal sont ensuite passées en revue : ferroquine, trioxanes, inhibiteur de la phosphatidy l ch o l i n e, fl u o roquinolones ou fosfidomy c i n e.

La chimioprophylaxie est un complément indispensable à la prophylaxie d’exposition dont l’intérêt ne se discute pas en zone de forte transmission comme l’Afrique subsaharienne, y compris chez les migrants chez qui surviennent près des 3 quarts des paludismes d’importation observés en France. Le choix du médicament approprié dépend essentiellement de la zone géographique visitée en fonction du niveau de résistance à la chloroquine. Du fait de l’extension de la résistance, l’année 2005 est marquée par le passage de la zone 2 à la zone 3 des 7 pays côtiers d’Afrique de l’Ouest situés entre le Sénégal et la Côte d’Ivoire. Disponible depuis peu, l’association atovaquone-proguanil, recommandée en zones 2 et 3, est séduisante par sa bonne tolérance et une prise au retour limitée à 7 jours. La doxycycline, également bien tolérée, constitue une alternative moins onéreuse à la méfloquine et à l’atovaquone-proguanil sous réserve d’une observance irréprochable. Dans tous les cas, le voyageur doit être averti que la survenue d’une fièvre ne dispense pas de la recherche d’un paludisme dont la présentation peut être atypique.

La chimioprophylaxie antipaludéenne est essentielle à la protection du paludisme au cours d’un voyage. Ses modalités varient en fonction du niveau de chloroquinorésistance. Dans les zones de chloroquinosensibilité (groupe 1 en France), la chloroquine (Nivaquine®) est recommandée chez l’enfant à une dose de 1,5 mg/kg/jour du jour du départ à 4 semaines après le retour. La tolérance du produit est bonne. Dans les zones de chloroquinorésistance modérée (groupe 2 en France), on recommande l’association chloroquine + proguanil (Savarine®), ou l’association atovaquone + proguanil (Malarone®). La Savarine® ne peut être utilisée chez les enfants de moins de 50 kg. Au-dessous, elle doit être remplacée par une prise de Nivaquine® (1,5 mg/kg/j) et de Paludrine® (3 mg/kg/j), qui doit être poursuivie un mois au retour. La Malarone® possède une forme pédiatrique utilisable à partir de 10 kg (1 comprimé pédiatrique/10 kg/j). Elle ne doit être continuée qu’une semaine au retour. Sa tolérance semble meilleure que celle de l’association chloroquine-proguanil, et comparable, voire meilleure, à celle de la méfloquine. Dans les zones de chloroquinorésistance étendue (groupe 3 en France), on peut aussi utiliser la Malarone® ou la méfloquine (Lariam®). Le Lariam® (5 mg/kg/semaine) n’a pas de forme pédiatrique, doit être poursuivi 3 semaines au retour, mais peut être donné une fois par semaine. Sa tolérance en prophylaxie de l’enfant est bonne. La doxycycline est réservée à certaines situations à risque, chez l’enfant de plus de 8 ans. D’autres drogues sont à l’étude notamment la tafenoquine, une amino-8 quinoléine, qui pourrait être donnée une fois par mois et améliorer ainsi la compliance des patients.

Soupçonnée cliniquement en 1975 par Goasguen, la résistance de Plasmodium falciparum à la chloroquine à Madagascar a été mise en évidence en 1981 par Arronson et al. Depuis, plusieurs études furent menées un peu partout dans l’île : au nord, au sud, à l’est, à l’ouest, sur les hauts plateaux, sur les côtes. Deux méthodes ont été utilisées : - in vivo, selon un protocole proche de celui thérapeutique standard de l’OMS /; - in vitro, employant le semi-microtest de Le Bras et Deloron. De 1982 à 1986, les 291 tests in vivo pratiqués montraient 20% de souches de type R1 ou R2 (SR1 compris). De 1987 à 1994, sur les 621 tests in vivo réalisés, 369 soit 59,4% ont répondu au traitement. L’aggravation de la situation observée en 1988 [7] semble s’être stabilisée [12]. Aucune souche de type R3 n’a été mise en évidence. En conclusion, l’absence de souche de type R3 et l’efficacité clinique (action spectaculaire sur la fièvre) et parasitologique (diminution remarquable de la parasitémie) de la chloroquine font qu’elle est et reste l’antimalarique de choix pour traiter les accès palustres simples à Madagascar, mais à une condition, l’administrer à dose efficace.

L’émergence et la rapide extension de la résistance de Plasmodium falciparum aux différentes molécules antipaludiques limitent progressivement le clinicien dans ses possibilités thérapeutiques en cas d’accès palustre et dans le choix d’une prophylaxie adaptée à chaque voyageur et à sa destination. Dans ce contexte, la doxycycline constitue une molécule intéressante en dehors de ses contre-indications, principalement les enfants de moins de huit ans et les femmes enceintes. Déjà utilisée avec succès dans le traitement des accès palustres simples en association avec la quinine en zone de multi résistances, elle s’avère également efficace et bien tolérée en prophylaxie du paludisme.Aucune résistance à la doxycycline n’a été décrite jusqu’à présent. Les échecs prophylactiques recensés sont liés essentiellement à unemauvaise observance pendant lemois qui suit le retour de la zone endémique. Les mécanismes d’action de la doxycycline sur le parasite ne sont pas complètement élucidés. L’identification des cibles moléculaires de la doxycycline rendrait possible la conception d’analogues structuraux plus actifs et à demi-vie plus longue.

Les convulsions liées à la prise de Fansidar® sont exceptionnelles et le fait d’un surdosage en pyriméthamine. La neurotoxicité de la méfloquine est connue, particulièrement fréquente à dose curative. L’encéphalopathie toxique demeure néanmoins une manifestation neurologique grave, lentement réversible, mettant en jeu une prédisposition du patient. L’adoption d’un traitement de réserve du paludisme doit résulter d’une démarche raisonnée tant du voyageur détenteur du médicament que du médecin prescripteur. L’auto-traitement de réserve peut en effet constituer le meilleur et le pire des procédés au regard des bénéfices attendus et des risques iatrogènes potentiels.

Pour prescrire une chimioprophylaxie à un voyageur se rendant dans un pays d’endémie palustre ou pour traiter un paludisme d’importation, le médecin français dispose de plusieurs médicaments antipaludiques. Il doit connaître leurs contre-indications, qui sont liées à l’âge ou au terrain de la personne conseillée ou soignée, et leurs indications, essentiellement dépendantes de la présence ou non de Plasmodium falciparum dans la région visitée et de l’état de sa chimiosensibilité.
En prévention, la chloroquine peut être prescrite seule pour les régions où P. falciparum est absent ou non résistant à cette molécule; ailleurs, le choix entre chloroquine-proguanil ou méfloquine sera fonction de la prévalence et du niveau connus de la chimiorésistance de cette espèce plasmodiale.
En traitement, la seule indication de la chloroquine reste le paludisme à P. vivax, P. ovale ou P. malariae, ou celui qui serait dû à un P. falciparum contracté dans l’un des rares pays où il reste encore chloroquino-sensible.
En cas d’infection à P. falciparum acquise en région de chimiorésistance mais sans signe clinique de gravité, le choix se portera sur la méfloquine, l’halofantrine, la sulfadoxine-pyriméthamine ou la quinine orale, selon la chimioprophylaxie suivie, les contre-indications à tel ou tel produit, la nature attendue de la chimiorésistance.
Quelle que soit la provenance du malade, un paludisme à P. falciparum avec un ou plusieurs signes de gravité ou vomissements importants relève d’un traitement par la quinine en perfusion, éventuellement associée à une tétracycline si le patient provient d’une zone de sensibilité diminuée à la quinine.
L’arsenal du traitement du paludisme à Plasmodium falciparum chimiorésistant s’est enrichi récemment de nouveaux antipaludiques comme l’artémisinine, l’artéméther, ou de nouvelles associations (ex.: atovaquone-proguanil), tous encore dépourvus d’AMM en France.

Ce travail a été réalisé dans le but d’évaluer l’activité inhibitrice de falciformation in vitro des extraits de deux plantes couramment utilisées dans le traitement de la drépanocytose au Togo :Morinda lucida et Newbouldia leavis. Lorsque les hématies sont incubées en présence des extraits végétaux et du métabisulfite de sodium à 2%, on note une diminution concentration- dépendante du taux de falciformation par rapport au sang témoin qui a été incubé en présence de NaCl à 0,9% à la place des extraits.Morinda a montré un taux d’inhibition de 17,30% à la concentration de 1 mg/ml et de 92,31% à la concentration de 30 mg/ml sur le sang SS. Sur le sang AS, à la concentration de 1 mg/ml de cet extrait, l’inhibition est de 48,10% et 99,34% pour 30 mg/ml. Avec N. leavis on a obtenu une inhibition de 15,66% à 1 mg/ml et 90,42% à 30 mg/ml sur le sang SS. Sur le sangAS cette inhibition est de 64,03% pour 1 mg/ml et 99,02% pour 30 mg/ml. Ce protocole semble approprié pour travailler aussi bien avec le sang AS qu’avec le sang SS car les effets comparés de chacun des extraits sur la falciformation du sang AS et SS ont donné un coefficient de corrélation de Pearson qui est de 0,92 pour Newbouldia et de 0,89 pourMorinda. Nos résultatsmontrent que ces deux plantes ont un effet anti-falciformant évident in vitro et soutiennent l’intérêt de leur usage enmédecine traditionnelle.

L’activité in vitro de quatre antipaludéens (chloroquine, quinine, méfloquine et halofantrine) a été mesurée sur des souches de Plasmodium falciparum en utilisant la technique du microtest isotopique. L’étude a été menée de juillet à novembre 1997 chez des patients recrutés dans quatre formations sanitaires de la ville de Bobo-Dioulasso et présentant une infection monospécifique à P. falciparum avec une parasitémie >4.000 GRP/mm³ de sang. La sensibilité a été appréciée au bout de 48 heures d’incubation, après maturation des parasites et incorporation d’un radio-isotope (H3Y). Au plan de la chimiorésistance, nous avons observé 24,6% (33/134) de résistance à la chloroquine. La résistance à l’halofantrine a été observée dans 11,2% des cas (15/133). Par contre, tous les isolats étudiés ont présenté une bonne sensibilité à la quinine et à la méfloquine. Nous avons pu également établir des corrélations statistiquement significatives entre les CI50 des couples chloroquine-quinine, quinine-méfloquine et méfloquine-halofantrine. La présente étude indique une stabilisation de la chloroquinorésistance dans la région et une persistance de la résistance à l’halofantrine par rapport aux publications antérieures sur le phénomène.

Momordica charantia L (Cucurbitacées) est une plante médicinale largement utilisée en médecine traditionnelle africaine. Plusieurs travaux sur les extraits de cette plante ont mis en évidence de nombreuses propriétés pharmacologiques dont une activité antiplasmodiale. Des études ont rapporté des concentrations inhibitrices 50% (CI50) variant de 7-23 μg /ml sur les souches de Plasmodium falciparum confirmant ainsi l’usage traditionnelle de cette plante comme antipaludique. En l’absence de travaux sur la toxicité chronique de cette plante, l’objectif de notre étude était d’apporter des éléments sur la tolérance biologique des extraits. Pour ce faire l’étude a consisté en l’administration quotidienne de l’extrait aqueux lyophilisé de la plante entière à des lapins. Les analyses biochimiques et l’hémogramme à J0, J3, J15 et J30 ont montré une bonne tolérance biologique. Ces résultats ouvrent des perspectives intéressantes pour l’utilisation en thérapeutique des extraits de M. charantia L dont l’activité antiplasmodiale est confirmée par plusieurs auteurs.

Objectifs Cette étude visait à évaluer la mise en pratique de ce nouveau protocole dans les formations sanitaires (FOSA) de la Capitale Kigali.
Méthodes et population Une enquête connaissances, attitudes et pratiques (CAP) a été menée de juin à août 2003 auprès de 120 prestataires de soins dans 15 FOSA tirées au hasard parmi les FOSA réalisant le traitement du paludisme simple. Cent cinquante prescriptions antipaludiques ont été analysées à partir des informations recueillies dans les registres de consultation de ces 15 FOSA. La conformité du médicament, posologie et durée du traitement ont été évaluées vis-à-vis du protocole national.
Résultats Au terme de l’analyse, 63,3 % des prescriptions étaient conformes au protocole. Les connaissances insuffisantes des prestataires de soins sur le protocole national, ainsi que le doute et la crainte sur l’efficacité et les effets indésirables des médicaments retenus dans ce protocole sont apparus comme étant les facteurs associés au non-respect de ce protocole.
Conclusions Les auteurs recommandent une formation du personnel soignant des FOSA sur le protocole national. Les données suggèrent également la nécessité d’accompagner la modification du protocole national d’une évaluation, réalisée avec la participation des prestataires de soins, de l’efficacité et des effets indésirables éventuels de la nouvelle stratégie.

Les auteurs ont entrep ris une étude sur le paludisme dans le village de Faladié au Mali où la chimioprophylaxie sys- t é m atique à la ch l o roquine des enfants de 0-9 ans a été arrêtée depuis deux ans. Le but de l’étude était d’évaluer les modifi c a- tions surve nues sur le niveau de résistance à la chloroquine. Deux enquêtes tra n s ve rsales associées au test de sensibilité in vivo de l’OMS à la chloroquine (1996), ont été réalisées aux mois de septembre 2000 et décembre 2002. En 2000, l’indice plasmo- dique était de 62 %. La chimioprophylaxie à la ch l o roquine chez les enfants était pratiquée par 77,5 % des mères sur avis médi- cal. Le test in vivo a révélé un taux de sensibilité de 20 %. Le taux de résistance para s i t o l ogique global était de 80 %. Nous avons trouvé 17,5 % comme taux d’échec thérapeutique global. En 2002, l’indice plasmodique était de 28 %. Le test in vivo a montré que la résistance para s i t o l ogique était de 45 % et le taux d’échec thérapeutique global de 15 %. Cette diminution de résistance en 2002 pourraient être due à la baisse de la pression médicamenteuse et à la fa i ble exposition des individus à la fin de la sai- son de transmission. Nous avons conclu que le taux de résistance à la chloroquine a diminué de 44 % (P= 0,0001) mais l’effi c a- cité clinique de la ch l o roquine n’a pas augmenté (P= 0,05). Les auteurs proposent le renfo rcement de la commu n i c ation pour le ch a n gement de comportement au niveau comm nautaire sur l’utilité de la chimiopro p hylaxie uniquement chez les femmes u enceintes, la promotion de l’utilisation des moustiquaires et supports imprégnés d’insecticides et l’assainissement du milieu.

La méthode colorimétrique de détermination de la sensibilité in vitro de Plasmodium falciparum aux antimalariques ou DELI-microtest (Double-Site Enzyme Linked LDH Immunodetection) est basée sur la détection de la lactate deshyd rogénase spécifique de Plasmodium fa l c i p a rum (pLDH) par 2 anticorps monoclonaux reconnaissant 2 sites différents de l’enzyme. Le second anticorps monoclonal est biotinylé et peut ainsi fixer une streptavidine marquée à la peroxydase,qui en présence de son substrat développe une réaction colorée. La mesure des densités optiques permet d’évaluer quantitativement la pLDH libérée par la croissance parasitaire avec lesquelles elles sont parfaitement corrélées. Il existe une excellente corrélation entre les CI50 obtenues avec le DELI-microtest et le classique microtest isotopique et la plus grande sensibilité du DELI-microtest permet de déterminer des CI50 sur des prélèvements de faibles parasitémies allant jusqu’à 0,005%. Il est plus facile et plus rapide à exécuter et moins coûteux que le microtest isotopique permettant une utilisation plus facile pour des enquêtes de terrain. Enfin sa grande sensibilité permet d’inclure dans les études des isolats de Plasmodium falciparum de faible parasitémies.

À Touba, la facilité d’accès aux antipaludéens et leur usage incontrôlé ont amené à penser que le taux de morbidité palustre y serait plus bas que dans les autres localités du Sénégal et que le taux de chloroquinorésistance y serait plus élevé.
À partir de ces hypothèses, une enquête vérificative a été menée du 15 octobre au 10 novembre 1995 au centre de santé de Touba. Sur 227 sujets fébriles enquêtés, 111 d’entre eux étaient porteurs de Plasmodium falciparum. Les accès palustres représentaient ainsi 48,9% des accès fébriles observés et le premier motif de consultation durant la saison des pluies. Ce taux est plus élevé que ceux qui sont habituellement enregistrés en milieu urbain. En revanche, le taux de chloroquinorésistance est plus bas que ceux qui sont notés en milieu urbain, puisque l’efficacité thérapeutique de la chloroquine sur Plasmodium falciparum dans cette enquête est de 100%.

L’établissement régulier d’arbres décisionnels prophylactiques et thérapeutiques en matière de paludisme en Guyane a été réalisé au cours de conférences de consensus. Ces recommandations se sont appuyées sur la connaissance de la situation de la chimiosensibilité in vitro des souches locales, provenant des principaux foyers sur les grands fleuves (Maroni et Oyapock, Approuague ces dernières années). La majorité des isolats proviennent de malades fréquentant les hôpitaux de Cayenne et de Saint-Laurent ainsi que des centres de santé du Maroni. L’épidémiologie et l’évolution de la chimiosensibilité des souches de Plasmodium falciparum y étaient bien suivies depuis 1994. Il n’en va pas de même du côté de la frontière brésilienne (vallée de l’Oyapock) où seules des données ponctuelles étaient disponibles jusqu’à il y a peu, alors même qu’une forte immigration se développe amenant un changement du faciès épidémiologique du paludisme dans l’est de la Guyane, avec un accroissement notable des cas à P. vivax.<br />Le centre national de référence de la chimiorésistance du paludisme aux Antilles-Guyane (CNRCP) constitue un observatoire unique de la chimiorésistance du paludisme dans la région du plateau des Guyanes et du nord de l’Amazonie brésilienne, utilisant toutes les ressources modernes (notamment en matière de marqueurs moléculaires de chimiorésistance) liées à l’interface avec les équipes de recherche de l’Institut Pasteur à Paris. Plusieurs applications récentes à des cas de diminution de sensibilité à la chloroquine, à l’artémether et à l’atovaquone sont présentées.

Cent malades ont été inclus dans une étude randomisée afin d’identifier différents facteurs chirurgicaux pouvant influencer la survenue d’un paludisme postopératoire et l’intérêt d’une chimioprophylaxie systématique à Niamey, zone de résistance modérée à la chloroquine. La goutte épaisse a été positive chez 19 patients sans prophylaxie (37%) contre 7 patients sous chloroquine (15%). Les facteurs favorisant l’accès de paludisme ont été une durée d’intervention supérieure à une heure et une anesthésie. L’intérêt de la chimioprophylaxie à la chloroquine s’est révélé significatif lors de ces circonstances.

Une enquête a été réalisée sur les itinéraires et pratiques thérapeutiques antipaludiques chez 162 ménages de la ville de Bouaké. Les résultats ont montré que les populations identifient parfaitement les signes du paludisme et peuvent statuer sur sa gravité. La prise en charge du paludisme simple se fait à domicile dans la grande majorité des situations. En cas de présomption du paludisme, 87,6 % des ménages font de l’automédication, 9,3 % ont recours à une structure moderne de soins, 1,2 % font appel au service d’un guérisseur traditionnel et 1,9 % font de l’automédication traditionnelle. La chloroquine est toujours administrée en première intention (68,3 %) avec un approvisionnement essentiellement en pharmacie (98,8 %). La posologie est cependant rarement bien menée. En cas d’échec du premier recours thérapeutique, des itinéraires très complexes ont été observés et dépendent de la gravité estimée de la maladie. Les répondants évoquent une pluralité de causes du paludisme mais le moustique est le plus souvent cité comme re s p o n s able du paludisme (75,6 %). Dans les ménages de Bouaké, la chimioprophylaxie antipalustre par la chloroquine est pratiquée dans 95,1 % des cas chez les nouveaux nés. 89,5 % des ménages se protègent contre les piqûres de moustiques mais l’usage de la moustiquaire est très rare (4,9 %). L’importance de la prise en ch a rge du paludisme, au niveau familial, commande la mise en place d’actions d’info rm ation pour une prise en ch a rge efficace et constante de la maladie à domicile. Des actions d’information et de promotion de la moustiquaire imprégnée d’insecticide sont vivement à recommander.

En 1999, près de 25 000 militaires français ont séjourné en zone impaludée. Avec un taux de densité d’incidence de 4,5 p. 100 hommes.an, le paludisme reste un pro blème de santé publique dans nos armées et la lutte anti paludique une pri orité sanitaire. La surveillance épidémiologique du paludisme dans les armées permet de préciser l’importance de la morbidité, de suivre l’évolution des chimiosensibilités de Plasmodium falciparum aux antipaludiques et d’étudier l’efficacité des actions de lutte. En 1990, l’introduction de l’association chloroquine-proguanil sous forme d’une gélule contenant 100 mg de chloroquine base et 200 mg de chlorhydrate de proguanil comme chimioprophylaxie antipaludique en remplacement de la chloroquine utilisée seule jusqu’alors et l’utilisation de moustiquaires imprégnées de deltaméthrine avait permis de faire baisser significativement le taux d’incidence du paludisme. De 1993 à 1997, on a assisté à une nouvelle augmentation du taux d’incidence du paludisme dans les armées. Depuis 1995, on note une diminution de l’efficacité de l’association chloroquine- proguanil, e s s e ntiellement dans les zones à paludisme stable. Devant cette augmentation des résistances de Plasmodium falciparum à l’association chloroquine-proguanil, il était nécessaire d’identifier des chimioprophylaxies de relais. Deux études menées en 1996 et 1998 en Afrique sub-saharienne chez des militaires français ont montré que la doxycycline à la dose quotidienne de 100 mg était plus efficace que l’association chloroquine-proguanil ; l’étude de 1998 a de plus montré qu’un monohydrate de doxycycline sous fo rme de comprimé multiparticulaire était mieux toléré. La chimioprophylaxie du paludisme dans les armées en 2001 repose sur quatre molécules (la chloroquine, le proguanil, la méfloquine et la doxycycline) dont les indications sont fonction du lieu et de la durée de la mission. Compte tenu du développement des résistances, il est nécessaire d’évaluer d’autres molécules ou certaines associations d’antipaludiques.

L’étude a été menée dans le cadre du projet "Pratiques Traditionnelles et Soins de Santé Primaires", développé par le Département Médecine Traditionnelle (DMT) de l’INRSP et l’Ong suisse Antenna Technologies, avec le support de Aidemet Ong. L’objectif était d’évaluer les connaissances, attitudes et pratiques des thérapeutes traditionnels sur le paludisme simple et grave, dans la perspective d’une collaboration entre médicine traditionnelle et médecine moderne pour la prise en charge optimale des cas critiques. L’étude a été réalisée de janvier à février 2003 dans les aires de santé de Kendié (Cercle de Bandiagara, région de Mopti) et de Finkolo (Cercle de Sikasso, région de Sikasso). Les entretiens ont concerné au total 79 tradithérapeutes, dont 9 femmes. L’étude a montré que les tradithérapeutes avaient une bonne connaissance de la symptomatologie du paludisme simple et compliqué, le diagnostic correspondant à celui des agents de santé n’ayant pas accès aux analyses de laboratoire. Cependant, les étiologies traditionnelles et modernes du paludisme n’étaient pas toujours en accord, même si les piqûres des moustiques commençaient à être citées par les tradithérapeutes parmi les causes du paludisme. Les traitements étaient en majorité à base de substances végétales. Nous avons recensé au total 66 espèces médicinales. La majorité d’entre-elles avait été déjà étudiée pour l’activité anti-plasmodiale. Nous avons approfondi la recherche sur 8 de ces plantes n’ayant pas fait objet précédemment d’études approfondies. Les extraits des différents organes de ces plantes ont été testés sur des souches standard de Plasmodium falciparum résistantes à la chloroquine; les plantes les plus actives ont été Argemone mexicana, Securinega virosa, Spondias mombin et Opilia celtidifolia, avec des IC50 comprises entre 1.00 et 4,01 μg/ml.

Cette revue décrit le développement du vaccin RTS,S/AS depuis sa conception jusqu’au démarrage de son évaluation clinique de phase III. La sélection de l’antigène cible, la protéine circumsporozoïte de Plasmodium falciparum, ainsi que le développement préclinique du vaccin seront décrits. Le vaccin RTS,S/AS a été évalué au cours de plusieurs études cliniques de phase I/II. Les résultats de ces études montrent que RTS,S/AS présente un profil d’innocuité favorable et qu’il est bien toléré par les sujets adultes et les enfants. Un niveau d’efficacité significatif a été mis en évidence, de manière constante, chez les enfants et les nourrissons qui représentent la population cible de ce vaccin. Cette efficacité a été observée dans diverses situations de transmission du paludisme, dans différents groupes d’âge, ainsi qu’en co-administration avec les vaccins du programme élargi de vaccination. L’évaluation clinique de phase III du candidat vaccin RTS,S/AS01_E a récemment débuté. L’atteinte de cet important objectif représente l’aboutissement de plus de 20 années de recherches et de développements effectués par GlaxoSmithKline Biologicals et par ses collaborateurs et partenaires. Si les résultats de l’étude de phase III confirment les observations faites au cours des évaluations de phase II, le vaccin RTS,S/AS devrait avoir un impact important dans le domaine de la santé publique en Afrique subsaharienne, à condition d’être largement déployé et judicieusement intégré à l’ensemble des interventions antipaludiques actuellement recommandées.

La propagation de souches poly-résistantes de P. falciparum pose de sérieux problèmes en ce qui concerne la conception de stratégies prophylactiques contre le paludisme. Plusieurs alternatives seront exposées en relation avec la place des médicaments et des autres méthodes de protection. Actuellement, les mesures antimoustiques sont privilégiées tandis que l’utilisation prophylactique des quelques médicaments antimalariques disponibles décline. En outre, les problèmes de résistance complexifient le traitement du paludisme. Il existe de bonnes thérapies pour le paludisme aigu, qu’il s’agisse d’une simple crise sans complication ou d’un cas de paludisme grave : une protection immédiate grâce à la quinine administrée par voie parentérale. Cet article donne un bref aperçu des nouveaux médicaments antimalariques, en particulier ceux de la série des artémisinines.

La prescription d’une chimioprophylaxie du paludisme est un acte médical souvent controversé. En effet, le choix du médicament dépend de la destination, de la durée du séjour et de la tolérance du produit. Ce dernier aspect est difficile à évaluer. Parmi les trois médicaments couramment utilisés pour la prévention du paludisme : la Savarine®, le Lariam® et la doxycycline, le premier bénéficie d’une réputation de bonne tolérance, le deuxième est perçu comme très mal supporté, le troisième, encore peu utilisé, fait craindre des complications graves. La revue de la littérature ne permet pas d’identifier, parmi ces trois molécules, laquelle est la moins bien tolérée. Les études sont toutefois hétérogènes quant à leur méthodologie. Nous proposons que les différentes sociétés savantes concernées par la prévention du paludisme s’accordent pour rédiger un formulaire de recueil des effets indésirables afin d’inciter les médecins à rechercher tous les cas d’intolérance aux antipaludéens.

Avec la fréquence croissante des voyages internationaux, le fait de prescrire et prendre une chimioprophylaxie contre le paludisme est devenu si commun que l’on peut craindre que, dans bien des cas, ces décisions ne soient ni réfléchies, ni opportunes.
Tous les antipaludiques, mais particulièrement les plus récents, conçus pour prévenir un paludisme dû à Plasmodium falciparum résistant à la chloroquine, peuvent entraîner des effets indésirables à une fréquence non négligeable. Mieux vaut donc éviter de suivre une chimioprophylaxie si elle n’est pas justifiée. Ainsi en est-il dans de nombreuses régions tropicales ou subtropicales où le paludisme n’existe pas et dans d’autres où le risque d’impaludation est négligeable ou faible. Par contre, dans les régions à transmission élevée, seule la répétition fréquente de brefs voyages peut autoriser son abstention.
Toutefois, pour tout voyage en un lieu où existe un risque, même minime, de transmission du paludisme et surtout en l’absence de chimioprophylaxie, il est essentiel d’adopter une prophylaxie antivectorielle rigoureuse, de savoir évoquer un paludisme en cas de survenue de fièvre et, dans l’impossibilité de tout recours médical immédiat, de posséder un traitement antipaludique de réserve.

Le Burkina Faso a récemment changé de politique de traitement du paludisme simple avec l’association artéméther/luméfantrine ou artésunate/amodiaquine comme médicament de première intention et la sulfadoxine/pyriméthamine pour le traitement présomptif intermittent chez la femme enceinte en lieu et place de la chloroquine dans les deux cas. Avant cette prise de décision, nous avons conduit une étude d’efficacité thérapeutique avec la chloroquine et la sulfadoxine/pyriméthamine dans le traitement du paludisme simple à Plasmodium falciparum en milieu urbain au Burkina Faso de septembre à décembre 2003. La chloroquine (25 mg/kg sur 3 jours) ou la sulfadoxine/pyriméthamine (25 mg/kg + 0,025 mg/kg dose unique) a été administrée respectivement à 137 et 125 enfants âgés de 6 à 59 mois dans une étude randomisée et ouverte. Un suivi de 28 jours selon le protocole modifié de l’OMS a été effectué. Après correction des résultats par PCR, les taux d’échecs thérapeutiques étaient respectivement de 63,4 % (83/131) et 13,8 % (17/123) pour la chloroquine et la sulfadoxine/pyriméthamine. Ces résultats compilés à d’autres observations ont justifié le changement de la politique de traitement du paludisme au Burkina Faso en 2005.

La chloroquine et les antifoliniques (pyriméthamine et cycloguanil, métabolite actif du proguanil) sont en première ligne du traitement du paludisme et la résistance de Plasmodium falciparum est fréquente. La résistance aux antifoliniques est due à une mutation ponctuelle S108N du gène de la dihydrofolate réductase, pfdhfr . L’addition de trois ou quatre mutations de pf DHFR (C59R, N51I ou I164L) et d’une ou deux mutations du gène de la dihydroptéroate synthétase, pfdhps , cible des sulfamides, élève le niveau de résistance, rendant inefficace leur action potentialisatrice (résistance à la sulfadoxine-pyriméthamine). Ces mutations cumulées diminuent l’affinité des enzymes pour leur substrat, entraînant un moindre potentiel reproducteur pour les parasites qui les possèdent en l’absence de médicaments. L’accumulation de la chloroquine dans la vacuole digestive est altérée chez les isolats de P. falciparum chloroquinorésistants. Une combinaison de mutations ponctuelles sur le gène pfcrt est associée à tous les échecs thérapeutiques de la chloroquine. Des mutations ponctuelles du gène du canal membranaire associé à la multirésistance aux médicaments, pfmdr1 , qui code un analogue des P-glycoprotéines qui expulsent les composés cytotoxiques hors des cellules de mammifères, pourraient moduler le degré de chloroquinorésistance. Une surexpression de pfmdr1 est le seul mécanisme actuellement identifié de résistance à la méfloquine, prévalente surtout en Thaïlande. La résistance de P. falciparum à l’atovaquone-proguanil est encore rare. Elle est sélectionnée chez les patients traités et est associée à une mutation du codon 268 du gène du cytochrome b , pfcytb , empêchant la fixation de l’atovaquone en place de l’ubiquinone, son substrat naturel.

Le traitement de réserve du paludisme (TRP), appelé "stand-by treatment" en terminologie anglaise, est né il y a quelques années du développement des chimiorésistances – susceptibles de rendre inopérante la chimioprophylaxie de cette maladie inopérante – et du fait que le pronostic du paludisme à Plasmodium falciparum est aggravé par tout retard au traitement.
Discuter du TRP amène a se poser un certain nombre de questions:
– à quels types de voyageurs doit-on le prescrire?
– quel est le médicament à conseiller compte tenu de la sensibilité attendue des hématozoaires, de la chimioprophylaxie suivie, des effets indésirables possibles des médicaments éligibles?
– quelles sont les explications à fournir à son utilisateur potentiel?
– quelles seront exactement les circonstances d’utilisation du TRP?
– quelle est la conduite à tenir pour le voyageur qui l’a utilisé?
– comment évaluer l’usage qui est fait du TRP? son efficacité?
– dispose-t-on déjà de données publiées à ce sujet?
– quels sont in fine les arguments pour ou contre le TRP?
– quelle est aujourd’hui sa place dans la panoplie anti-palustre?
Tous ces aspects ont été discutés au cours de la table ronde, qui a rappelé que si le TRP est un élément important de la lutte antipalustre chez le voyageur, il ne doit pas devenir synonyme d’automédication. Pour le TRP, une prescription médicale initiale est indispensable au cours de laquelle le médecin précisera bien les conditions d’utilisation du traitement et ses risques potentiels. Le fait de disposer d’un TRP ne dispensera pas le voyageur d’exécuter de façon rigoureuse les conseils de prophylaxie prodigués. Si, malgré tout, une fièvre présumée palustre survient, être en possession d’un TRP ne le dispense pas non plus de rechercher une consultation médicale. Un médecin est le mieux placé pour poser l’indication du TRP disponible, qu’il vaudrait mieux pour cela nommer médicament de réserve. L’autotraitement n’est qu’une éventualité de dernière ligne, qui a ses limites. Dans tous les cas, l’urgence d’une consultation médicale demeure.

Il existe de nouveaux médicaments antipaludéens efficaces et bien tolérés. Les nouvelles stratégies de traitement dans les pays d’endémie consistent en l’abolition des monothérapies et l’utilisation systématique des combinaisons, préférentiellement à base de dérivés de l’artémisinine. Il existe des difficultés pour le déploiement de ces nouvelles stratégies dans les pays d’endémie en raison de problèmes financiers, structurels et d’accès aux soins. Pour la malaria importée, il est essentiel que le traitement choisi soit efficace et sûr contre la malaria à Plasmodium falciparum. L’évidence récente montre que la combinaison artéméther-luméfantrine (Riamet®) est une des meilleures options, voire la meilleure, pour le traitement de la malaria importée. La malaria doit être exclue chez tout voyageur avec histoire de fièvre ou malaise au retour d’une zone d’endémie, quels que soient les symptômes associés.

La recherche récente a tenté d’utiliser les marqueurs moléculaires ou les mutations génétiques associés à la résistance pour affiner la surveillance de l’efficacité thérapeutique des médicaments antipaludiques couramment utilisés en permettant de détecter rapidement l’apparition de pharmacorésistance. Pour faire reculer le paludisme, les responsables des programmes antipaludiques nationaux préconisent des stratégies qui visent l’interruption de la transmission et/ou l’amélioration desmoyens thérapeutiques.Afin demettre lesmarqueursmoléculaires en oeuvre dans les programmes de lutte, il faut prendre en compte deux types de données pour assurer que tout changement de politique enmatière de traitement antipalustre est fondé. Il s’agit premièrement des données socio-économiques et deuxièmement des données biomédicales. Jusqu’à présent les principauxmarqueurs utilisés pourmesurer l’efficacité clinique desmolécules sont les gènes associés soit avec le transport soit avec lemétabolisme du produit. En ce qui concerne le paludisme, les gènes qui sont lesmieux connus sont la Pfcrt et la Pfmdr1 dans le cas des quinolines et la dhfr et la dhps dans le cas des antifolates. Certains auteurs ont suggéré l’implication de la PfATPase dans les nouveaux traitements combinés à base d’artémisinine (TCA). Pour décider ou non de changer de médicament antipalustre, les responsables des programmes de lutte doivent prendre en compte plusieurs facteurs: l’efficacité, la transmissibilité, la dynamique de la maladie, la sécurité, l’épidémie, la tolérance et l’observance. Les marqueurs moléculaires fournissent des informations utiles concernant tous ces facteurs sauf la sécurité, la tolérance et l’observance. Cependant il est toujours nécessaire de valider ces marqueurs par des études in vitro et dans des milieux écologiques différents et de montrer qu’ils sont stables dans le temps ou associés à des situations dans lesquelles l’efficacité clinique des médicaments se modifie. Outre les données fournies par ces outils, le pouvoir public doit assurer des campagnes de sensibilisation afin d’informer la population et le personnel soignant et entreprendre des actions de lutte contre la vente illicite des antipaludiques. Ainsi les pouvoir publics devront toujours engager les ressources nécessaires pour déterminer le bon moment pour changer de politique thérapeutique surtout au niveau du district et dans les zones rurales où des programmes efficaces et économiques sont les plus nécessaires.

Plasmodium falciparum est l’espèce plasmodiale la plus fréquente, la plus dangereuse et la principale concernée par la chimiorésistance. Les différents types de résistances identifiés ont pour origine des mutations chromosomiques. Le déficit de concentration du médicament dans le parasite est constant dans les souches résistantes à la chloroquine, ce phénotype étant fréquemment lié à un polymorphisme des gènes PfMDR1 et PfCG2. Les mutants résistants aux antifoliniques (pyriméthamine, proguanil) sont fréquents, ceux résistant à la fois à un antifolinique et un antifolique (sulfadoxine, dapsone) sont plus rares, du moins en Afrique. Une à quatre mutations ponctuelles sur le gène de la cible des antifoliniques, la dihydrofolate-réductase, entraînent un niveau de résistance qui croît avec le nombre de mutations. Les résistances aux amino-alcools (quinine, méfloquine, halofantrine) sont rares et leur mécanisme est mal élucidé. Une pression médicamenteuse très importante explique probablement la polychimiorésistance, fréquente dans les populations d’Asie du Sud-Est et d’Amérique du Sud forestière. En Afrique, une transmission élevée du paludisme entraîne un brassage génétique important des Plasmodium et la résistance à la chloroquine, l’antipaludique le plus utilisé, semble se stabiliser à 50 % environ des souches en circulation.

Pour lutter contre la qualité insuffisante des médicaments qui peuvent circuler dans les pays d’Afrique subsaharienne, l’Agence a mis au point et validé une méthodologie simple, rapide et peu coûteuse de contrôle de la composition des comprimés parmi les plus utilisés dans le traitement du paludisme. Une étude collaborative portant sur cette méthode et impliquant 7 laboratoires africains membres du réseau franco-africain des laboratoires de contrôle de la qualité (LNCQ) a été réalisée.

Le paludisme est parfois mortel. Chez les voyageurs, la prévention repose d’abord sur des mesures visant à réduire le risque de piqûres de moustiques, en particulier après la tombée de la nuit. En zone de forte endémicité, ces mesures de prévention externes sont insuffisantes. Il est alors recommandé aux voyageurs d’ajouter un traitement préventif médicamenteux (alias chimioprophylaxie).

Le paludisme est parfois mortel. Chez les voyageurs qui se rendent dans des pays d’endémie paludique, la prévention repose d’abord sur des mesures visant à réduire le risque de piqûres de moustiques, en particulier après la tombée de la nuit. En zone de forte endémie paludique, ces mesures externes de prévention sont insuffisantes. Il est alors recommandé aux voyageurs d’ajouter un traitement préventif médicamenteux (alias chimioprophylaxie).

Objectif Si le rapport bénéfice/risque des médicaments antipaludiques les plus anciens (quinine, chloroquine) semble bien évalué, les données restent moins connues pour ceux qui ont été commercialisés plus récemment. Ce travail recense et analyse les effets indésirables des médicaments antipaludiques déclarés au système français de pharmacovigilance par la notification spontanée.
Méthodes Nous avons interrogé la Banque nationale française de pharmacovigilance sur une période de 5 ans, du 1er janvier 1996 au 31 décembre 2000 inclus. Notre étude a porté sur les médicaments antipaludiques utilisés en France dans le traitement curatif et prophylactique du paludisme, en excluant la doxycycline. Pour chaque notification, nous avons relevé les données relatives au sujet (sexe, âge), au médicament antipaludique (indication préventive ou curative), aux médicaments associés, à l’effet indésirable (imputabilité, délai d’apparition, gravité, évolution).
Résultats De 1996 à 2000 inclus, nous avons retenu 508 observations représentant 0,6 % des notifications enregistrées dans la Banque nationale française de pharmacovigilance sur cette même période. En traitement préventif, l’association chloroquine-proguanil reste prédominante (n = 230, soit 54 %) suivie par la méfloquine (n = 163, soit 38 %) et la chloroquine (n = 36, soit 8 %). Le sexe féminin est prédominant (53 %). L’âge moyen des sujets est de 40,6 ± 16,1 ans (extrêmes : 0-77). La majorité des cas (67 %) concerne les sujets de 26 à 60 ans (n = 337). En traitement curatif, l’halofantrine arrive en première ligne (n = 30, soit 38 %) devant la méfloquine (n = 20, soit 26 %), la quinine (n = 18, soit 24 %) et la chloroquine (n = 9, soit 12 %). Quelle que soit l’indication, l’association chloroquine-proguanil (n = 230) et la méfloquine (n = 183) représentent à elles seules 81 % des observations (soit respectivement 45 % et 36 %). Nous avons trouvé 1 040 effets indésirables correspondant à 508 observations. Les effets indésirables sont classés comme graves dans 41,4 % des cas. Cependant, le pourcentage reste plus élevé pour le traitement curatif (64 %) que pour la prophylaxie (37,5 %) (p < 0,01). Enfin, pour l’halofantrine et la quinine, les effets indésirables sont classés comme grave dans respectivement 76 % et 67 % des cas. Nous avons étudié le profil d’effets indésirables pour chaque médicament antipaludique.
Conclusion Ce travail nous a permis de souligner plusieurs éléments : le nombre non négligeable des troubles psychiatriques liés à l’utilisation de la chloroquine-proguanil et des atteintes hépatiques dues à l’halofantrine, le profil des effets indésirables de chaque médicament et enfin les effets indésirables inattendus qui ne doivent pas être négligés dans certains cas.

Par ses nombreuses interventions en Afrique subsaharienne, l’armée sénégalaise a acquis une expérience considérable dans la prophylaxie du paludisme. Jusqu’au début des années 90, la chimioprophylaxie à base de chloroquine était systématique,même à l’intérieur du pays pendant la période de transmission. Cette chimiopro p hylaxie a été finalement ab a ndonnée pour être remplacée par le traitement précoce des cas, mfacilité par la disponibilité d’un personnel qualifié dans toutes les casernes. Cependant, lorsque les troupes sont amenées à intervenir à l’étranger en Afrique subsaharienne, la chimioprop hylaxie est systématique car la majeure partie de la population sénégalaise vit en zone sahélienne sans véri t able prému n i t i o n par rapport au paludisme et les pays d’accueil sont souvent en zone de forte transmission. Cette chimioprophylaxie est bien stratifiée en fonction de la sensibilité du Plasmodium aux médicaments dans le pays hôte. En Afrique de l’ouest, en dehors du Nigeria, la chimioprophylaxie retenue est l’association chloroquine-proguanil à raison de 300 mg de chloroquine par semaine et 200 mg de proguanil par jour. Pour les pays d’Afrique centrale, du sud, de l’est et le Nigeria, deux molécules ont été retenues : la méfloquine à la posologie de 250 mg par semaine ou la dox y cycline à raison de 100 mg par jour. L’utilisation de moustiquaires imprégnées est aujourd’hui une stratégie essentielle dans l’armée, même si elle a mis du temps à se généraliser. L’insecticide utilisé à l’intérieur du pays est la deltamétri n e, mais il peut être changé en cas d’intervention à l’étra n ger en fo n ction de la sensibilité des vecteurs. La lutte antivectorielle par la pulvérisation intradomicilaire d’insecticides rémanents et la destruction des gîtes larva i res péri d o m i c i l i a i res est aussi une strat é gie importante de l’armée Sénégalaise qui dispose pour cela d’une unité mobile.

Le développement considérable et rapide des résistances aux médicaments utilisés contre le paludisme est une des motivations essentielles à la recherche de nouvelles molécules. Les récents progrès dans l’identification et le développement de nouvelles molécules devraient permettre d’avoir un choix plus important d’antipaludiques. Ceci devrait partiellement résoudre le dilemme auquel font face la plupart des agences de contrôle du paludisme : distribuer à grande échelle les antipaludiques les plus efficaces et minimiser le développement et l’extension des résistances. Le métabolisme des lipides, la dégradation de l’hémoglobine et les protéines y participant, l’interaction avec le transport de molécules, le métabolisme du fer, l’apicoplaste, la transduction du signal sont autant de voies et de cibles possibles pour de nouveaux antipaludiques. Au cours de l’évolution, les micro-organismes ont su déjouer les pièges qui leur sont tendus par l’environnement et notamment par leur hôte, l’Homme. On ne peut qu’espérer que l’ensemble des moyens mis en œuvre actuellement au niveau mondial permettra de déjouer tous les mécanismes de survie sélectionnés chez les Plasmodium, au cours de leur longue co-évolution avec Homme et Anophèle.

La résistance à la chloroquine, apparue dans les années 1960, a perturbé la prise en charge du paludisme au niveau mondial. Le développement de nouveaux antipaludiques, guidé par les intérêts politiques au départ, est à présent recentré sur la nécessité de limiter l’extension de la maladie, suite à une forte médiatisation et une prise de conscience de l’urgence humanitaire. La problématique des antipaludiques est posée par la variété géographique des degrés de résistances du Plasmodium aux différents médicaments existants, qui implique une prise de décision « à la carte » pour le traitement du paludisme dans chaque pays endémique. Pour contrer cette résistance, et face au désintérêt des industriels, Médecins sans frontières et l’Organisation mondiale de la santé ont lancé le concept de bithérapie antipaludique basée sur des extraits actifs d’une plante chinoise redécouverte : les dérivés de l’artémisinine. Cette stratégie a pour objectif de limiter l’extension des résistances en attendant la mise sur le marché d’un nouveau médicament innovant pouvant à nouveau permettre un traitement universel du paludisme qui reste cependant à découvrir et à développer.

Aucune protection contre le paludisme n’est efficace à 100 %. Les souches plasmodiales multirésistantes échappent à la chimioprophylaxie. Les antimalariques sont plus ou moins bien tolérés et leurs présentations souvent inadaptées aux nourrissons. L’utilisation de mesures préventives physiques est essentielle chez l’enfant : moustiquaires imprégnées d’insecticides et topiques répulsifs sont les moyens de protection les plus efficaces.

La détection d’une maculopathie liée à la prise d’antipaludéens de synthèse (APS) au long cours repose sur une surveillance ophtalmologique régulière. Celle-ci s’appuie sur la classification des sujets au vu des résultats comparés entre contrôles successifs. Les patients sont classés – « à faibles risques », avec une surveillance tous les 18 mois, si tous les facteurs suivants sont satisfaits : âge inférieur à 65 ans, sans anomalie rénale, hépatique, rétinienne associée, traitement depuis moins de 5 ans, posologie inférieure ou égale à 6,5 mg/kg/j pour l’hydroxychloroquine et 3 mg/kg/j pour la chloroquine (masse maigre du sujet), – « à risques, sans atteinte rétinienne », avec une surveillance tous les 12 mois, si l’un des facteurs suivants est satisfait : âge inférieur à 65 ans (au début ou en cours de traitement), prise d’APS depuis plus de 5 ans, posologie quotidienne supérieure à celle recommandée, présence d’anomalies rénales ou hépatiques et – « à risques, avec atteinte rétinienne », avec une surveillance tous les 6 mois, si une anomalie rétinienne a été décelée et si le traitement est malgré tout institué ou poursuivi. La surveillance comprend un examen clinique approfondi et aux moins deux examens complémentaires de la fonction maculaire : vision des couleurs (Panel-D15-désaturé) et/ou champ visuel automatisé (10° centraux) et/ou électrorétinographie maculaire (Pattern-ERG – multifocal-ERG). Si des modifications ou anomalies sont trouvées entre deux bilans successifs, l’état peut être précisé par angiographie ainsi que la fonction rétinienne globale par ERG-flash et EOG. L’évolution d’un bilan à l’autre conditionne la poursuite ou non du traitement.

Les formes graves du paludisme à Plasmodium falciparum constituent une des principales causes de décès d’origine infectieuse chez l’enfant dans le monde. L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) a défini des critères de gravité pour mieux les dépister et mettre en oeuvre en urgence le traitement antipaludique. En France, bien que la pertinence de ces critères ne soit pas connue chez l’enfant voyageur, leur constatation impose l’hospitalisation dans un service de réanimation. L’administration intraveineuse de quinine reste la référence, en réalisant selon l’OMS une dose de charge à la phase initiale du traitement, sauf contre-indication. En France, la dose de charge, potentiellement dangereuse chez le jeune enfant et sans influence démontrée sur le pronostic vital, n’est pas recommandée. Les dérivés de l’artémisinine, dont l’efficacité est comparable à celle de la quinine, sont de plus en plus utilisés en zone d’endémie, en raison d’une bonne tolérance et de leur facilité d’emploi. En France, les réserves sur leur neurotoxicité les font réserver aux rares contre-indications ou résistances à la quinine. La prise en charge des différentes complications est également très importante pour réduire la létalité élevée du paludisme grave, même en Occident, et pour prévenir la survenue de séquelles neurologiques.

Le paludisme est un fléau mondial, responsable de plus de 1 million de morts par an. En France, l’incidence augmente régulièrement, atteignant environ 1 500 cas pédiatriques annuels depuis deux ans, dont plus de 80 % à Plasmodium falciparum.
Toute suspicion ou confirmation du diagnostic impose l’hospitalisation pour la mise en route du traitement. Dans les formes simples à P. falciparum, l’halofantrine reste, malgré sa cardiotoxicité, l’antipaludique le plus prescrit chez l’enfant en raison de sa très bonne acceptabilité. La méfloquine est de plus en plus souvent prescrite en première intention en dépit d’une tolérance digestive médiocre chez le jeune enfant.
La constatation d’une forme grave impose l’hospitalisation dans un service de réanimation. L’administration intraveineuse de quinine reste la référence.
La prise en charge des différentes complications est également très importante pour réduire la létalité du paludisme grave et le risque de séquelles neurologiques.

Le paludisme est un fléau mondial re s p o n s able d’une morbidité et d’une mortalité élevées, surtout chez les enfants de moins de 5 ans. En France, l’incidence augmente régulièrement, atteignant environ 1500 cas pédiatriques annuels depuis deux ans, dont plus de 80 % à Plasmodium falciparum. Selon les recommandations actuelles, toute suspicion ou confirmation du diagnostic impose l’hospitalisation pour la mise en route du traitement. Chez l’enfant, l’halofantrine est l’antipaludique le plus pre s c rit dans les fo rmes simples à P. falciparu m. Cependant, sa card i o t oxicité incite certaines équipes à prescrire la méfl oquine en première intention, en dépit d’une forme galénique peu adaptée et d’une tolérance digestive médiocre chez le jeune enfant. Le traitement des autres espèces plasmodiales repose toujours sur la chloroquine. En zone d’endémie, la chloroquine reste le traitement de première intention du paludisme simple à P. falciparum, selon les recommandations de l’Organisation Mondiale de la Santé, dans les zones de chloroquinorésistance modérée. En cas d’échec ou d’emblée dans les régions de chloroquinorésistance élevée, on a recours à l’amodiaquine ou à l’association sulfadoxine-pyriméthamine. En cas de multirésistances, la quinine est prescrite seule ou en association à un antibiotique. D’autres schémas, notamment des associations comp o rtant un dérivé de l’art é m i s i n i n e, sont très efficaces sur le plan clinique et para s i t o l ogi q u e. Leur utilisation à grande éch e l l e pour prévenir l’apparition ou l’extension des résistances est en cours d’évaluation.

Les A rtemisinin-based Combination Th e rapies (ACT) représentent la majorité des alternatives aux antipaludiques de référence et sont sur le point d’être déployées largement en Afrique. Elles sont particulièrement attractives pour traiter les enfants. Les vertus annoncées de ces associations sont multiples : puissance accrue, rapidité d’action, stabilisation de la chimiorésistance et réduction de la transmission. L’abondante littérature consacrée aux ACT depuis quelques années permet de faire le point sur ces divers aspects, en insistant sur la question du confort des enfants malades.

La prévention repose sur la protection vis-à-vis des piqûres de moustiques et sur un traitement antipaludique, qui doit être prolongé, après avoir quitté la zone impaludée, pour couvrir une éventuelle incubation. Le choix du traitement préventif dépend de l’endémicité, des résistances locales et des risques particuliers du traitement. Selon les cas : absence de traitement ; chloroquine seule ; chloroquine + proguanil ; méfloquine. Atovaquone + proguanil et doxycycline sont des traitements de deuxième ligne.

Le Riamet (arthéméter plus luméfantrine) est adapté au traitement du paludisme à P. falciparum, non compliqué, de l’adulte et de l’enfant, pour lequel on recherche la rapidité de la clairance de la parasitémie et de la défervescence.
La Malarone (atovaquone plus chlorhydrate de proguanil) est adaptée à la chimioprophylaxie du paludisme à P. falciparum, pour les voyageurs adultes se rendant dans les pays des groupes 2 et 3. Il est mieux toléré que la méfloquine et l’association chloroquineproguanil, avec une efficacité équivalente. Sa prise post-séjour s’arrête sept jours après le retour.
Doxypalu est la première doxycycline autorisée en France pour la prophylaxie du paludisme du voyageur. Ses indications sont limitées.

La lutte contre le paludisme a été entravée par le développement de la résistance de Plasmodium falciparum aux antipaludiques. L’un des axes des nouvelles stratégies de lutte recommandées par l’OMS est l’utilisation rationnelle et appropriée des combinaisons thérapeutiques à base de dérivés d’artémisinine (CTA) pour le traitement du paludisme simple, afin de retarder l’apparition de nouvelles souches de parasites résistants. L’automédication qui favorise le développement de la résistance aux antipaludiques doit être contrôlée au sein des populations vivant en zone d’endémie. L’objectif de la présente étude était d’estimer la fréquence d’utilisation des antipaludiques en automédication dans une population d’enfants fébriles et d’en connaître la nature. Les données ont été recueillies au cours de deux études évaluant la prévalence du paludisme et les performances diagnostiques des TDRs chez des enfants fébriles vus en zone rurale au centre hospitalier d’Oyem (CHRO), urbaine au centre hospitalier de Libreville (CHL) et semi-urbaine au centre communautaire d’Owendo (CSCO) entre 2008-2009. La notion d’automédication a été retrouvée chez 21,4 % des 2 543 enfants inclus au cours des études. Elle était plus fréquente au CHRO (29 %) où la prévalence des cas de paludisme était la plus importante (39 %). Parmi ces 548 enfants, 421 (soit près de 80 %) n’étaient pas infectés. Les molécules les plus utilisées étaient les CTA (43,8 %) et la quinine (12 %). Au Gabon, comme dans de nombreux pays au Sud du Sahara, l’automédication avec des antipaludiques est fréquente et constitue un frein à la lutte contre le paludisme. Leur utilisation rationnelle par les populations passe par une forte sensibilisation de ces dernières sur les risques de l’automédication.