L’histoire de la rééducation peut s’analyser dans le temps, selon trois périodes principales, les temps anciens, la période des deux guerres, la période contemporaine.
Des processus historiques significatifs sont à noter :

la permanence du handicap, qui est de tous les temps et de toutes les cultures ;
• la construction en patchwork des disciplines de santé de rééducation avec le regroupement de pratiques physiques éparses (massage, gymnastique, électrologie, hydrothérapie...) avec la réadaptation médicale ;
• l’importance de la construction institutionnelle des disciplines médicales et paramédicales dans les cinquante dernières années ;
• l’intérêt et le développement des connaissances des aspects psychologiques liés au handicap ;
• l’importance progressive prise, dans l’évolution de la rééducation, par l’évaluation et la démarche scientifique.

Héritée de la médecine grecque et romaine, la kinésithérapie, y compris le massage, tire ses origines d’un ensemble composite de connaissances appartenant aux savoirs populaires, à la physiologie des êtres vivants, ainsi qu’aux pratiques sportives. Le massage, la gymnastique médicale, la balnéothérapie et l’électrothérapie en sont les composantes de base. Chacune d’entre elles a fait l’objet d’une expérimentation médicale, afin d’apporter des preuves tangibles d’efficacité dans un corpus qui deviendra officiellement la kinésithérapie. Et elle est un ensemble de pratiques orientées vers la restructuration des capacités physiologiques déficitaires des individus, dont les médecins ont permis la connaissance. Sa prescription lui aura permis de se faire connaître et re-connaître par le public et son succès s’est trouvé confirmé lors de la Première Guerre mondiale. Les masseurs médicaux, qui restent silencieux sur leurs pratiques en attente d’officialisation jusqu’à la Seconde Guerre mondiale, gagnent progressivement en notoriété lorsqu’ils sont confrontés aux gymnastes médicaux et aux professeurs d’éducation physique ; ils défendent leur pratique manuelle à caractère médical qui associe spontanément le mouvement face à ceux qui prônent le développement de l’individu en dehors de toute pathologie. Elle est passée, en l’espace d’une trentaine d’années, de pratique combattue à pratique convoitée. Mais en 1946, elle est restituée officiellement aux masseurs et elle est dorénavant soumise à contrôle médical. En 1946, les masseurs médicaux fusionnent avec les gymnastes médicaux, plus faibles en nombre, chacun souhaitant garder sa spécificité. La nouvelle profession ainsi créée sera celle de masseur-kinésithérapeute, héritière des prérogatives des masseurs. Désormais, la kinésithérapie, qui est ancrée dans le domaine médical, évolue selon les progrès médicaux et cette profession reste conforme à l’image de la médecine, à laquelle elle voue un attachement indéfectible.

Trop longtemps méconnue du grand public ou confondue avec d’autres actions, voire limitée à une simple « occupation » des patients hospitalisés, l’ergothérapie a trouvé sa place au sein de l’organisation sanitaire et médicosociale. Elle se situe à l’articulation entre le soin, l’accompagnement à l’insertion et la recherche d’une meilleure indépendance pour toute personne en situation d’un handicap. Ses interventions plurielles se fondent sur une démarche typique et assumée, mobilisant des concepts toujours en évolution. Sa complémentarité avec la kinésithérapie est indéniable et souhaitable. Elle répond à la nécessité de maintenir une prestation de qualité, globale et personnalisée, assurant ainsi un service de santé publique, malgré un contexte et des contraintes de plus en plus complexes. Une coordination raisonnée, aussi bien en milieu spécialisé qu’en ambulatoire, semble alors indispensable. Elle passe par une meilleure connaissance réciproque des potentiels et limites de chacun, par une considération mutuelle.

Ces dernières années ont vu se généraliser le processus d’amélioration continue de la qualité dans le champ de la médecine physique et de réadaptation, de ses pratiques et des métiers qui y gravitent. Les auteurs décrivent la démarche d’évaluation spécifique à cette discipline, appuyée sur la classification internationale des handicaps de l’Organisation mondiale de la santé : objectivation et mesure des déficiences et incapacités, en interaction avec les facteurs personnels et environnementaux du patient. L’évaluation par la méthode du « relaté-observé-mesuré » apporte des éléments contributifs à la démarche diagnostique en massokinésithérapie et à la fixation d’objectifs échéancés de soins. Une présentation est faite d’un outil validé (Éval’Kinét) qui permet d’y intégrer une « boucle de qualité » : évaluation initiale, qualitative et quantitative, suivi hebdomadaire et réajustement permanent des moyens. Un cas clinique de rééducation kinésithérapique est discuté à titre d’illustration.

Un certain nombre de facteurs obligent à rendre plus efficace le travail des équipes dans notre discipline : la nécessité en réadaptation, d’avoir une vision commune et d’agir dans des réseaux organisés de soins en continuité, pour les patients et leurs proches ; les multiples aspects de la médecine de rééducation et réadaptation dont découle le nombre important, disséminé et varié des intervenants de notre discipline ; l’évolution rapide des connaissances prouvées scientifiquement et de l’organisation des soins ; l’absence fréquente de cliniciens doit être compensée par de nouveaux moyens. Il est également fondamental de formuler sur une vision holistique du patient des objectifs qui sont clairs, mesurables, réalistes, et motivants. Tout cela demande à l’équipe des attitudes et un apprentissage de communication que l’on peut appeler effectivement le travail interdisciplinaire. L’expérience nous a démontré son importance pour rendre notre travail efficace. C’est cette motivation qui a poussé vers cet effort de transmettre dans cet article, les bases et moyens vous permettant d’améliorer les connaissances de chacun d’entre vous, et le plaisir de travailler ensemble pour de meilleurs résultats. Comme témoignage de ces valeurs nous avons fait appel à des cliniciens expérimentés en interdisciplinarité, de multiples disciplines et originaires de plusieurs pays.

La peau est un organe sensoriel et donc avec une innervation dense. Les terminaisons nerveuses sensitives sont de plusieurs types. Il existe des terminaisons dilatées, corpusculaires ou libres. Les terminaisons dilatées sont les terminaisons lancéolées et les disques de Merkel-Ranvier, qui viennent au contact des cellules de Merkel, cellules neuroendocrines de l’épiderme. Les terminaisons corpusculaires sont situées dans les zones les plus sensibles : corpuscules cutanéomuqueux, de Ruffini, de Meissner, de Vater-Pacini ou de Golgi. Les terminaisons libres sont de fines ramifications non myélinisées de fibres myélinisées et se trouvent dans le derme ou l’épiderme, à l’exclusion de la couche cornée. Les fibres neurovégétatives se terminent autour des vaisseaux, des muscles arrecteurs des poils et des glandes sudorales. L’innervation cutanée est tellement dense et fine que l’on a pu décrire des connexions neurocutanées, de cellule à cellule, que l’on peut considérer comme des synapses. Les neuromédiateurs sont des substances chimiques médiant l’information nerveuse. Environ 30 ont été retrouvés dans la peau. Les facteurs de croissance nerveuse interviennent un peu en amont, en contrôlant non seulement la croissance neuronale mais aussi la libération de neuromédiateurs. Le plus connu d’entre eux est le NGF ou « nerve growth factor ». Le système nerveux peut moduler toutes les fonctions de la peau en modifiant les propriétés des cellules après activation par les neuromédiateurs de leurs récepteurs spécifiques, qui sont généralement couplés à la protéine G.

La morphologie est l’étude des formes externes du corps humain. Le masseur-kinésithérapeute, spécialiste en rééducation fonctionnelle, doit posséder des connaissances très approfondies dans cette discipline pour être capable, notamment, de formuler un diagnostic kinésithérapique précis. Dans cette optique, le praticien prend le temps nécessaire pour observer d’abord et palper ensuite, car la palpation complète les informations données par l’inspection. Mais l’étude de la morphologie humaine n’est pas seulement utile aux professionnels de santé. Les références morphologiques sont aussi utilisées, par exemple, par les artistes peintres, les sculpteurs lorsqu’ils veulent reproduire le corps humain au repos comme en mouvement. L’approche morphologique est alors surtout visuelle. Quel que soit l’abord morphologique retenu - visuel et/ou palpatoire - la connaissance de l’anatomie et de la morphologie demeure, pour l’ensemble de ces disciplines, un prérequis incontournable. Parmi tous les moyens d’investigation actuels, pourtant très sophistiqués, utilisés en médecine, aucun ne remplace l’oeil et la main de l’homme. L’observation et la palpation restent et resteront toujours des gestes essentiels à tout examen clinique.

Les fossiles humains sont parmi les plus complets des fossiles de mammifères. Une espèce ancestrale de base, l’Australopithecus afarensis , présente un squelette postcrânien bien préservé qui permet la reconstitution des événements importants de l’évolution de notre squelette locomoteur. Lorsqu’on la compare aux grands singes actuels et aux Hommes modernes, cette espèce donne de nombreuses informations sur l’origine et la structure du squelette humain moderne ainsi que sur les événements sélectifs qui ont guidé l’évolution de ce dernier au cours des trois derniers millions d’années. Les aspects évolutifs de la colonne vertébrale et du pelvis humain sont passés en revue, ainsi que leur impact sur plusieurs caractères de la marche et de la posture importants en clinique.

En ce qui concerne les mammifères, les fossiles humains sont parmi les plus complets. Une espèce ancestrale de base, l’Australopithecus afarensis , montre un squelette postcrânien bien préservé qui permet la reconstitution d’événements importants de l’évolution de notre squelette locomoteur. Comparé à ceux des grands singes vivants et des Hommes, il apporte un éclairage sur l’origine et la conception du cadre humain moderne. Les aspects évolutifs de la hanche et de la cuisse humaines sont passés en revue ; ils incluent l’étude de la structure corticotrabéculaire inhabituelle du fémur proximal humain ainsi que l’étude de notre membre inférieur considérablement allongé. On fait l’hypothèse selon laquelle cet allongement pourrait être plus en rapport avec la capacité de parturition qu’avec la locomotion.

La douleur physiologique ou nociception est une expérience multidimensionnelle ou composite, faisant intervenir différents systèmes, perceptifs, émotionnels, attentionnels, moteurs, anticipatoires... La mise en jeu de ces différentes composantes permet ensuite la construction d’une réponse intégrative. Dans cet article, nous envisageons une première partie anatomique, décrivant les voies de la nociception, puis une deuxième partie anatomofonctionnelle, décrivant ce que l’on connaît chez l’homme du mode de fonctionnement des structures impliquées face à une stimulation douloureuse. Dans cette deuxième partie sont abordées en particulier les principales modulations de la douleur connues à ce jour, incluant les dispositifs thérapeutiques permettant de soulager les patients en pratique médicale. Une part importante des données présentées dans le dernier chapitre fait appel aux études utilisant la tomographie par émission de positons (TEP), l’imagerie par résonance magnétique fonctionnelle (IRMF), ou la magnétoencéphalographie (MEG).

La « science des épidémies » ne constitue qu’une partie de l’épidémiologie moderne. Une maladie infectieuse résulte de l’interaction entre un agent infectieux, son hôte et des facteurs environnementaux. Les tâches d’un épidémiologiste sont multiples. Le contrôle et la prévention des maladies infectieuses reposent sur le dépistage et le traitement des cas dépistés, les chimioprophylaxies individuelles ou collectives, la lutte antivecteur, l’amélioration des conditions de vie et du niveau d’éducation sanitaire des populations. La surveillance épidémiologique nécessite un système de recueil d’informations continu, systématique, rapide et fiable. Il doit être capable de donner l’alerte si un phénomène épidémique survient, et d’en préciser les éléments et l’évolution. L’investigation épidémique est une tâche complémentaire de la précédente. Elle repose sur la réalisation d’enquêtes destinées à rechercher sur le terrain les circonstances et à analyser les déterminants d’un problème de santé. La finalité de ces enquêtes est de proposer des recommandations pour le contrôle et la prévention du problème de santé en cause. L’épidémiologiste est impliqué dans l’évaluation des techniques et des programmes de prévention (tant primaire que secondaire), ainsi que des stratégies thérapeutiques.

La douleur est une expérience perceptuelle multidimensionnelle qui va entraîner de la part du sujet une réponse. Cette réponse comprend les expressions verbales du patient à propos de sa douleur, ses réactions comportementales et des indicateurs physiologiques du stress que constitue l’expérience de douleur. La douleur, en tant que variable latente, ne peut être évaluée que par l’intermédiaire de ces différentes classes de réponses. Lorsqu’elle est possible, l’autoévaluation par le patient est toujours préférée, car elle est plus valide. Lorsque l’autoévaluation n’est pas possible, une hétéroévaluation via l’observation du comportement ou la mesure des indicateurs physiologiques de la douleur est réalisée. Après avoir défini la douleur et analysé la démarche d’évaluation, cet article présente plusieurs outils évaluant différentes dimensions de l’expérience de douleur, leurs propriétés métrologiques et leur cadre d’application. Les outils sélectionnés explorent le champ de l’autoévaluation et de l’hétéroévaluation et se focalisent sur les différentes composantes de l’expérience de douleur : les aspects sensoridiscriminatifs, affectifs-motivationnels, cognitifs-évaluatifs ainsi que les répercussions fonctionnelles et émotionnelles sur la qualité de vie. En conclusion, une série d’écueils et conseils sont avancés pour aider le praticien dans sa démarche d’évaluation.

L’évaluation des amplitudes articulaires est une technique de bilan permettant de quantifier le débattement articulaire, les déformations orthopédiques mais aussi d’observer les phénomènes douloureux et les sensations de fin de course. Elle revêt donc un caractère qualitatif et quantitatif. Associée aux autres bilans, elle concourt à l’établissement d’un diagnostic qui permet de mettre en oeuvre un traitement adapté, de juger des progrès accomplis et de rendre compte des résultats aux instances et personnes concernées. L’évaluation articulaire subjective manquant de fiabilité, il est indispensable d’avoir recours à des instruments permettant l’objectivation et la quantification des amplitudes. Les techniques de mesure sont nombreuses et chaque thérapeute doit choisir les plus adaptées à la problématique devant laquelle il se trouve, en fonction des moyens matériels dont il dispose. La mesure des amplitudes articulaires peut se faire par valeurs angulaires avec des goniomètres, par valeurs centimétriques, ou par utilisation de tests chiffrés.

Dans un monde où les notions d’évaluation, de bilan, de score s’imposent pratiquement dans toutes les activités, le bilan articulaire apparaît au rééducateur comme un geste courant, simple, un peu fastidieux par le nombre de ces « petites articulations de la main, quel qu’en soit le nombre ». En réalité, un bilan articulaire exige tout d’abord une parfaite connaissance de l’anatomie articulaire mais aussi neuromusculaire correspondante. Compte tenu des exigences actuelles de qualité, un bilan doit être validé et pour cela répondre à un certain nombre de critères. Pour être utilisé par le plus grand nombre il doit être accepté, standardisé. Cependant, profitant des progrès informatiques, il est en pleine évolution, en pleine recherche, tant au niveau de la saisie des données qu’à celui de leur traitement ou de la présentation des résultats. La multiplicité des possibilités offre un choix précieux en face de demandes, de contextes différents. En effet, un bilan postchirurgical n’a pas le même objectif qu’un suivi rééducatif ou une expertise en vue de réparation du dommage corporel. Le bilan « classique » au goniomètre conserve une place privilégiée, que nous lui laisserons dans ce rappel des techniques. Classiques aussi mais hélas encore trop nombreuses pour que l’on puisse dire qu’aucune ne se soit imposée, les fiches, numérisées ou non, visualisant, outre les résultats, les secteurs de mobilité, et « normaux » restent pour l’instant encore le moyen le plus simple de présenter les résultats. Cependant, les techniques de saisie directement numérisée et de traitement informatique après avoir ouvert des perspectives nouvelles à la recherche, semblent promises à révolutionner la pratique courante.

Les atteintes de la préhension sont fréquentes et lourdes de conséquences, tant sur le plan de la vie courante ou professionnelle que sur le « vécu ». L’évaluation de cette fonction est de plus en plus demandée, que ce soit dans un but d’orientation thérapeutique, de reclassement ou d’indemnisation. Élément indissociable d’un ensemble de fonctions qui associe motricité, sensibilité et performances corticales, dans lequel la complexité du logiciel ne le cède en rien à celle de la mécanique, la « préhension » semble d’autant plus difficile à analyser que les circonstances et les buts de cette évaluation peuvent être très différents. Une bonne définition des termes utilisés, une classification logique, biomécanique, des préhensions et des outils validés sont des bases indispensables. L’évolution actuelle semble se faire vers une nécessaire réduction du nombre de tests avec une meilleure adéquation de ceux-ci à leur usage spécifique, en se souvenant que ce que l’on désire le plus souvent évaluer c’est, dans la pratique, la possibilité de tenir, de sentir, de reconnaître. Les auteurs, sans vouloir être exhaustifs, référencent un certain nombre de ces tests, en insistant sur les plus utilisés dans chaque catégorie.

Souvent approximatif, voire négligé, le bilan articulaire de la hanche revêt cependant une importance fondamentale, non pas tant comme référence nécessaire à tout thérapeute afin de juger des progrès de l’efficacité de son travail, mais comme base d’analyse et de réflexion sur le rôle de la coxofémorale dans un trouble de la station debout et de la marche.
Bien que l’analyse de cette dernière fasse l’objet d’un chapitre différent, il nous est apparu nécessaire de rappeler que celle-ci passe avant tout par une étude structurelle précise et fiable de la coxofémorale.
Contrairement à des articulations facilement accessibles telles que le coude et le genou, dont le repérage des segments est aisé, la hanche de par sa situation plus profonde rend plus incertaine la détermination de son centre articulaire.
À cela vient s’ajouter un repérage pelvien délicat source d’erreurs et de phénomènes de compensation, ainsi qu’une grande variabilité en fonction du morphotype, de l’âge, du sexe et de la pratique éventuelle d’un entraînement sportif régulier.
C’est la raison pour laquelle nous sommes restés fidèles jusqu’à présent à une technique faisant appel autant que faire se peut à des repères pelviens fiables et reproductibles d’un examen à l’autre, voire d’un examinateur à l’autre.
Enfin, c’est avec la hanche que s’est ouverte il y a quelques décennies l’ère de la chirurgie prothétique orthopédique et il nous est apparu souhaitable de prodiguer quelques conseils de prudence concernant la mesure des amplitudes de la coxofémorale prothétique, tant dans les suites opératoires immédiates qu’à long terme.

Le bilan articulaire de la cheville et du pied s’intéresse à un ensemble d’articulations faisant partie d’une chaîne cinétique qui participe aux fonctions de support, d’amortissement et de propulsion du membre inférieur.
Il comporte l’évaluation d’éléments subjectifs comme la douleur, l’instabilité, ou objectifs tels que les alignements, les amplitudes articulaires et la recherche de mobilités anormales.
Il comprend une démarche diagnostique, facilitée par la confrontation entre l’examen clinique et l’imagerie. C’est un des éléments de réflexion dans la décision thérapeutique et l’évaluation de ses résultats.
Les moyens modernes d’analyse de la posture et du mouvement permettent de le compléter en quantifiant des paramètres cinématiques et dynamiques lors de tâches motrices.

L’évaluation de la colonne cervicale permet de réaliser un bilan diagnostique kinésithérapique dans les cervicalgies et dans la traumatologie du rachis cervical. Elle repose sur une analyse subjective de la douleur corrélée à une approche objective de la souffrance des différents éléments anatomiques par la palpation. La mise en tension des éléments vasculaires, neuroméningés et musculaires associée à l’évaluation de la mobilité articulaire permettent d’en mieux préciser l’étiologie. L’analyse de la force, de l’endurance et de la vigilance musculaire complète la mise en évidence des déficiences. Des questionnaires permettent de quantifier la répercussion fonctionnelle de ces souffrances. L’évaluation est la base de la traçabilité, elle permet de déterminer quelles techniques utiliser pour améliorer le patient. Elle sert de base à la réalisation d’une évaluation des pratiques professionnelles.

Cet article a pour objet d’ordonner les bilans musculaires selon les concepts de la Classification internationale du fonctionnement, du handicap et de la santé (CIF). Après un historique de celle-ci, les six éléments qui la composent sont détaillés. Ces six éléments sont regroupés en trois entités : la personne, les facteurs environnementaux et la participation. Les connexions de chaque entité avec les bilans musculaires sont traitées. Il en découle une méthodologie du choix du bilan musculaire, selon l’acte moteur, la personne et les structures à tester. Un déroulement type d’une évaluation est proposé. La seconde partie montre des exemples de bilans de la fonction et de l’activité de force (isocinétique et isométrique), de vitesse (iso-inertielle et plyométrique) et d’endurance.

Le chapitre « Fonctions motrices » traite de l’ensemble des structures, réseaux et voies qui interviennent dans le contrôle et la régulation du mouvement et/ou de la locomotion. Ainsi sont impliqués les grands secteurs à compétence motrice : cortex, sous-cortex, cervelet et moelle épinière. La distinction entre motricité centrale et périphérique conduit à inclure la physiologie de l’appareil neuromusculaire. En respectant, au plan des structures et de l’organisation hodologique, une hiérarchie jacksonienne ascendante, de la moelle épinière au cortex, on s’attache à faire émerger une vision dynamique tant de la physiologie neuronale unitaire que de celle des réseaux et circuits cortico-sous-corticaux. L’accent est mis sur des points saillants tels : les générateurs de la locomotion au niveau spinal, la kinesthésie, le codage des messages à compétence motrice dans les territoires corticaux primaires (cortex moteur et somesthésique) et associatifs (cortex prémoteur et aire motrice supplémentaire, cortex préfrontal et cortex pariétal postérieur), l’intervention des réseaux formés au sein des noyaux gris centraux dans le contrôle du mouvement, le rôle de la « circuiterie » cérébelleuse dans l’apprentissage moteur.

L’évaluation de la tolérance à l’effort est une composante majeure dans la prise en charge des patients atteints de pathologies respiratoires. En plus de l’épreuve d’effort cardiopulmonaire maximale, les tests de marche, et notamment le test de marche de six minutes, sont couramment utilisés afin de mesurer la capacité fonctionnelle de ces patients, de préciser le pronostic de leur maladie, de guider le choix d’une éventuelle intervention thérapeutique et de quantifier l’efficacité de celle-ci. Le test de marche de six minutes a l’avantage d’être simple, sécuritaire, et de nécessiter peu d’équipement, en plus d’être bien toléré et d’être représentatif des activités quotidiennes des patients. Le présent article revoit ce type d’épreuve d’effort : ses indications, ses aspects pratiques, son interprétation et son utilité clinique dans diverses pathologies pulmonaires.

Une fois posé le diagnostic d’une affection cérébrale pouvant avoir des conséquences motrices, une évaluation clinique détaillée de la motricité doit être pratiquée pour en mesurer l’étendue et en prévoir les conséquences fonctionnelles. Le bilan cérébromoteur répond à cette nécessité en réunissant des données qualitatives et quantitatives des troubles moteurs dont l’enfant peut être atteint. L’examen consiste à comparer les aptitudes motrices d’un enfant suspect d’infirmité motrice cérébrale/paralysie cérébrale en particulier, ou infirme moteur cérébral confirmé, à celles d’un enfant normal. Ce mode d’évaluation clinique s’adresse plus généralement à tout enfant souffrant ou ayant souffert d’une atteinte cérébrale en s’appuyant sur des critères cliniques étudiés à partir des aptitudes motrices innées du jeune enfant normal. La démarche consiste à identifier et à évaluer par l’observation les anomalies apparaissant dans la motricité spontanée, dans la motricité provoquée au moyen de manoeuvres produisant des réactions antigravitaires ou de déplacement. La démarche clinique se complète par la recherche de réflexes myotatiques anormaux ou d’une diminution des possibilités d’allongement des muscles mises en évidence par la mobilisation passive. Cette évaluation clinique factorielle permet de distinguer les anomalies motrices transitoires des anomalies motrices pathologiques ou d’affirmer d’emblée la normalité motrice. Dans les cas pathologiques, les données du bilan cérébromoteur contribuent à l’établissement du diagnostic médical et à l’élaboration possible d’un pronostic fonctionnel. Elles induisent en outre l’élaboration d’une stratégie éducative et thérapeutique à moyen ou à long terme, ainsi que la mise en oeuvre d’un traitement préventif orthopédique précoce chaque fois qu’il est nécessaire. L’identification d’anomalies motrices buccolinguales repose également sur l’évaluation comparée des aptitudes motrices innées. La nature et l’étendue des troubles aident à comprendre leurs conséquences fonctionnelles pour l’alimentation et la déglutition et plus tard pour le contrôle salivaire et l’articulation dans le langage parlé, comme elles déterminent les modalités d’une éducation thérapeutique précoce.

À partir de la définition des termes indépendance et autonomie, qui s’ouvrent sur la qualité de vie, et de leur analyse en fonction de la situation de handicap, l’objectif de cet article est de présenter les évaluations qui s’y rapportent. L’indépendance concerne la capacité à réaliser seul les activités de la vie quotidienne. De nombreux outils permettent son évaluation. L’interdépendance est la condition inexorable du rapport de la personne à son environnement pris au sens large du terme. Son évaluation mesure les répercussions de l’interdépendance sur la production de la personne, et les résultats obtenus doivent toujours être associés à une analyse personnalisée de la relation mise en jeu. L’autonomie enfin, en lien avec la dépendance à la société, est un processus interactif d’adaptation reposant sur la capacité à choisir et à gérer sa vie en toute conscience. L’autonomie n’est pas mesurable puisqu’elle représente une entité subjective et personnelle. Seuls des modèles en permettent l’approche. Les liens entre autonomie et projet de vie montrent l’interaction entre indépendance, interdépendance et autonomie, et combien, ici encore, l’évaluation de la qualité de vie est délicate.

La massokinésithérapie a vu ces dernières années une extension de ses champs de compétence. L’ergonomie en fait partie. Après avoir redéfini les différentes formes d’activité du domaine ergonomique et les qualités nécessaires pour y parvenir sont abordés les moyens dont dispose le praticien lors de son intervention sur le terrain. À partir de l’enseignement reçu en institut de formation de massokinésithérapie, l’évaluation des connaissances nécessaires à acquérir pour compléter cette formation initiale est abordée. En effet, l’ergonomie est à un carrefour de techniques et de connaissances variées. S’il est envisageable de donner les moyens au masseur-kinésithérapeute d’aborder les activités de consultant en ergonomie, le restreindre à des connaissances trop biomécaniciennes ou trop physiologiques risque de le priver d’une part importante de références utiles pour la compréhension. Néanmoins, l’évolution des pathologies professionnelles, et en particulier l’explosion à venir des troubles musculosquelettiques, permet d’envisager une intervention de plus en plus fréquente de nos confrères dans le monde de l’entreprise. L’entrée dans le monde de l’entreprise est aussi abordée. Ce terrain est souvent une inconnue pour le praticien de santé. Il semble donc intéressant de donner et de préciser les arcanes permettant de décrypter le mode de fonctionnement du monde industriel et de services dans lequel évolue quotidiennement l’ergonome. La notion de la place de l’ergonomie dans le monde hospitalier est aussi approchée. Les réformes et modifications entraînées par l’évolution des soins font que l’ergonome trouve un élargissement du champ d’application de ses techniques professionnelles. Acteur de santé par définition, le masseur-kinésithérapeute devient, par son rôle complémentaire d’ergonome, un acteur dans le monde de la qualité.

La pratique de la kinésithérapie active repose sur un certain nombre de principes dont le respect est indispensable tant à son efficacité qu’à son innocuité. Ces principes sont fondés sur la connaissance de la physiologie musculaire, de la biomécanique des mouvements actifs, des structures et des fonctions de l’appareil locomoteur, des moyens à mettre en oeuvre, des objectifs que se fixe cette technique de kinésithérapie. L’aspect psychologique et pédagogique n’est pas négligé.

Le muscle est l’élément primordial dans la performance du sportif et dans les activités motrices en général. Le renforcement musculaire est donc un élément essentiel dans l’entraînement, mais aussi chez le sportif blessé. La mise en route de ce renforcement nécessite une connaissance suffisante de la physiologie et de la biomécanique musculaires. La prise en compte des régimes de contraction est essentielle. Ainsi, les contractions excentriques et pliométriques sont prépondérantes dans les activités sportives, mais aussi dans beaucoup d’activités motrices. Elles sont donc à privilégier dans les programmes de renforcement et ne présentent pas de caractère dangereux, comme on le dit souvent, à condition de respecter une progressivité. Le renforcement isométrique et concentrique n’est pas abandonné pour autant, mais ne doit plus constituer le mode unique. Enfin, le renforcement musculaire ne doit plus être stéréotypé, mais adapté aux activités du sujet, qu’il faut savoir analyser préalablement. Ces principes, développés dans le domaine du sport, peuvent également s’appliquer dans le domaine de la rééducation, avec des objectifs et des niveaux d’intensité différents.

Le renforcement musculaire constitue une problématique fréquente pour le kinésithérapeute. Il est essentiel au rétablissement du mouvement dans de nombreux cas. Il nécessite de la part du thérapeute une connaissance solide de la physiologie et de la biomécanique du muscle. Il s’intègre dans une démarche de soins qui comprend le bilan des déficiences et des limitations d’activité, le diagnostic kinésithérapique et la détermination d’objectifs précis. Ceux-ci dépendent de la pathologie, mais aussi des activités du patient qui nécessitent des qualités musculaires spécifiques. La mise en oeuvre des programmes de renforcement impose des adaptations en rapport avec les structures et les fonctions lésées, et selon les sujets. Les outils utilisables sont nombreux, allant du plus simple au plus complexe. Ils présentent leurs avantages et leurs inconvénients, et sont souvent complémentaires. Le renforcement musculaire en rééducation ne consiste pas à appliquer des protocoles de façon stricte, mais doit être le plus possible personnalisé.

Bertha et Karel Bobath ont progressivement formulé, au travers de leurs pratiques et de leurs écrits, une conception évolutive de la rééducation des patients cérébrolésés. Elle repose sur une compréhension hiérarchisée du fonctionnement du système nerveux central. De nombreuses réactions motrices préexistent, se régulent entre elles, et sont affinées par le contrôle volontaire afin de produire la sélectivité, la diversité et l’adaptabilité caractérisant notre patrimoine moteur. Les désordres observés en pathologie dans la répartition du tonus et l’organisation du mouvement s’expliquent par la libération de ces réactions et la perturbation de leur régulation.
Le rééducateur développe sa connaissance du déroulement « normal » du mouvement humain dans ses multiples variations. Son oeil, sa main, en acquièrent l’habitude. Normalisation du tonus, guidage gestuel avec inhibition des schémas parasites et facilitation de séquences perceptivomotrices physiologiques tentent, dans un échange infini de sensations et d’informations, de conduire le patient à construire ou reconstruire une motricité et un maintien postural optimaux. Les activités proposées sont globales ou segmentaires, libres ou finalisées, impliquant un corps à corps thérapeutique précis et dynamique. Le modelage de l’environnement, la prise en compte du handicap global, font partie de cette approche transdisciplinaire. C’est constamment l’amélioration de la qualité de vie du patient qui anime le projet thérapeutique.

La méthode de Kabat, créée dès 1948, est basée sur des données neurophysiologiques connues : mouvement intégré, stimulus d’étirement, résistance dosée... La variété des techniques, leur choix en fonction de la pathologie et de la topographie de la lésion en font une méthode intéressante dans les mains d’un rééducateur habile et expérimenté. Les dessins cinétiques sur table, les activités au tapis, la cryothérapie, les activités de la vie journalière, les exercices en station debout, la marche résistée trouvent des applications spécifiques, après un bilan précis du patient, tant en neurologie qu’en rhumatologie, orthopédie, gériatrie, médecine du sport...

La méthode Feldenkrais, « prise de conscience par le mouvement (PCM) et intégration fonctionnelle (IF) », propose une approche globale de l’être humain. C’est une forme nouvelle d’éducation pour l’amélioration des dysfonctionnements humains, mettant l’accent sur l’apprentissage plutôt que sur la notion de soin ou de guérison.
Elle est basée sur l’image de soi, la plasticité du système nerveux et ses possibilités d’apprentissage ainsi que sur ses potentialités fonctionnelles.
Pour Feldenkrais, l’être humain est un tout, une unité psychocorporelle ; l’esprit et le corps sont les deux facettes d’une même entité avec interaction mutuelle. L’expression principale de l’activité du système nerveux est le mouvement ; c’est la traduction corporelle de l’intention. Il ne s’agit pas ici uniquement d’un travail sur le corps mais d’une éducation du sens kinesthésique amenant à une conscience du corps plus nuancée qui, à son tour, affine le fonctionnement du système nerveux.
Cette méthode conduit à la création de nouveaux schémas moteurs, en modifiant les habitudes de réponses corporelles dans le champ de gravité par la recherche de voies plus efficaces en termes de mobilité et de dépense d’énergie.
L’idée est d’utiliser le toucher (en séance individuelle d’IF) et le mouvement (en séance de groupe de PCM) de telle façon que l’«élève » focalise son attention sur le processus proprioceptif plutôt que sur le résultat extérieur.
C’est ainsi que l’enfant apprend, et c’est ce que Feldenkrais appelle l’apprentissage organique : un apprentissage sensorimoteur, dépendant de la maturation nerveuse, mais aussi influençant le développement des connections nerveuses.
L’effet majeur de la méthode est l’amélioration de la fonction et de l’image de soi. Plus large, plus complète, elle augmente le nombre et l’éventail des possibilités d’action.

La rééducation de la sensibilité de la main est un élément indispensable de sa récupération fonctionnelle. Sont ici résumés tout d’abord l’anatomie et le fonctionnement du système nerveux sensitif protopathique, épicritique, proprioceptif et végétatif, qui intervient dans la sensibilité de la main ; puis les différentes pathologies traumatiques pouvant toucher les nerfs de la main. Enfin, les techniques de rééducation appliquées à ces pathologies sont abordées en détail afin de bien cerner la problématique de chacune.

Les mobilisations spécifiques sont des techniques de soins en massokinésithérapie qui permettent de redonner aux différentes articulations concernées une mobilité perdue pour des raisons traumatiques ou rhumatologiques. Les articulations à synoviales présentent des mouvements de glissement et de rotation, permettant leur mobilité analytique. La perte de ces mouvements spécifiques participe à la restriction de mobilité analytique de l’articulation concernée. C’est le bilan articulaire qui permet au praticien de diagnostiquer les mouvements limités et la finesse opératoire qui lui permet de redonner une mobilité perdue. Ces techniques font partie de l’arsenal kinésithérapique. Elles interviennent le plus souvent en début de traitement avec les techniques myofasciales. Leur mode d’action en fait des techniques de choix pour les problèmes articulaires et conjonctifs. Elles sont enseignées en Institut de formation en massokinésithérapie (IFMK) mais de manière inégale, avec une prédilection pour les articulations périphériques. Elles doivent donc pouvoir être complétées par une approche rachidienne plus poussée en formation postuniversitaire.

L’examen clinique d’une articulation demande une pratique aguerrie de la mise en application des principes de base : distinction entre les critères qualitatifs et quantitatifs, choix du geste examinatoire le mieux adapté à la recherche du renseignement souhaité, choix de la technique de mobilisation passive la plus appropriée à la mesure, choix des items pouvant être remis en cause par la pathologie, élaboration d’un bilan et choix du mode de transmission le plus simple et le plus adapté au cas présenté. La notion d’évaluation ne se limite pas à la mesure, et la notion de normalité doit être appréciée dans le contexte du patient : ainsi, il est « normal » qu’un flessum articulaire de genou se traduise par une boiterie. De plus, l’abord d’une zone articulaire doit faire prendre en compte la qualité des rapports osseux (axialité d’un segment par rapport à un autre, courbure du rachis), ainsi que l’état des parties molles immédiatement en rapport (cul-de-sac synovial, gonflement ligamentaire...). Au total, les gestes reprennent toujours les mêmes éléments, avec une adaptation propre à l’articulation concernée.

Le concept PNF développé par le docteur Kabat, les physiothérapeutes Knott et Voss à partir de 1947, évolue constamment, enrichi par les nouvelles recherches des domaines de neurophysiologie, de l’apprentissage moteur et de l’analyse de mouvement (evidence based practice ). Ses multiples principes de facilitation et de traitement ainsi que ses techniques spécifiques permettent les évaluations spécifiques des patients et des traitements physiothérapeutiques en phase aiguë et réhabilitation dans tous les domaines médicaux : médecine du sport, rhumatologie, traumatologie, orthopédie, pédiatrie, neurologie et gériatrie.

La technique décrite par Robin McKenzie est fondée sur : une évaluation du patient par l’examen de sa posture en différentes positions (assis, debout), la perte de mouvement en flexion/extension/déplacement latéral du bassin et la réalisation de tests avec mouvements répétés avant le traitement ; la classification en trois syndromes mécaniques à l’origine de la douleur : postural, dysfonction, de dérangement ; l’utilisation de différentes procédures thérapeutiques en fonction de l’évaluation du patient et du syndrome présenté.
Son originalité consiste à privilégier la mobilisation (automobilisation-postures) en extension, que le patient doit répéter à son domicile dans les lombalgies mécaniques (aiguës, subaiguës, chroniques avec ou sans irradiations radiculaires). Dans le cadre des douleurs d’origine discale avec irradiation dans le membre inférieur (périphérisation de la douleur), McKenzie décrit le « phénomène de centralisation » qui permet d’objectiver l’amélioration des symptômes par la technique utilisée.

Les techniques manipulatives vertébrales et articulaires périphériques les plus communes sont décrites dans le respect du principe de précaution. Elles ont une action intense et rapide, supprimant ainsi la restriction cinétique. Elles sont d’essence ostéopathique et nécessitent un apprentissage rigoureux dans le cadre de structures appropriées.

La méthode Mézières est un concept de rééducation conçu par une physiothérapeute française, Françoise Mézières. Les concepts et les techniques ne cessèrent d’évoluer sous l’impulsion de sa conceptrice, jusqu’à sa disparition en 1991. L’absence d’essai clinique, le déficit de publications et de rigueur dans l’enseignement sont responsables d’une diffusion confidentielle et d’une dénaturation précoce des concepts. L’observation princeps qui est à l’origine de ce qu’il est convenu d’appeler la méthode Mézières fut faite en 1947. Les explications du phénomène observé ne furent publiées qu’en 1984 sous forme de lois. Les concepts de Mézières s’inscrivent en faux par rapport à l’hypothèse pathogénique concernant les troubles musculosquelettiques. Ils sont habituellement attribués à une inaptitude à résister à la pesanteur. Mézières incrimine un raccourcissement des muscles dits « érecteurs rachidiens ». Françoise Mézières est à l’origine du concept novateur des « chaînes musculaires ». Au nombre de quatre, ces ensembles de muscles imbriqués se distinguent par leur puissance et leur tendance systématique à la rétraction. Ces raccourcissements provoquent des déformations tridimensionnelles du rachis et des membres. Ces déformations sont à l’origine des algies de l’appareil locomoteur. Elles ont la caractéristique de pouvoir se déplacer sur le corps comme « un anneau sur une tringle à rideaux ». Le principe thérapeutique consiste à réduire les déformations par étirement des chaînes. L’outil thérapeutique est appelé « contraction isométrique excentrique ». Il s’agit de contractions statiques à partir de positions de départ en course externe. Aucune compensation ne doit être tolérée sur l’ensemble corporel. Les séances de posture sont individuelles et longues. Leur rythme est hebdomadaire en début de traitement. Les autopostures sont proscrites. Les indications de cette technologie recouvrent, pour l’essentiel, celles de la rééducation conventionnelle dans le domaine musculosquelettique. Les nombreuses dérives conceptuelles et les divergences techniques existant entre les différentes écoles de la nébuleuse méziériste de deuxième génération obligent à s’interroger sur l’existence d’une entité technologique « méthode Mézières ».

La kinésithérapie analytique vise à restaurer le rythme biomécanique fondamental des chaînes articulaires. À cet effet, l’articulation doit être observée sous son aspect structural, neuromoteur, neurovégétatif et biomécanique. La mise en évidence d’un état pathomécanique permettra de mettre en place une manoeuvre correctrice pour laquelle la douceur, la précision et le confort articulaire prévaudront.

La pratique du massage nécessite le respect de règles d’application bien définies afin de donner à cette technique tous les critères d’efficience et d’efficacité que le patient est en droit d’exiger. doit s’effectuer dans des conditions de confort et d’hygiène optimales. Il est important aussi de veiller au bon positionnement du masseur et du massé, afin de permettre à la main massante d’avoir l’abord (prises de contact, pression, niveau d’action) et les possibilités de déplacement (direction, vitesse, rythme, durée) les plus adaptés possibles par rapport aux techniques appliquées et à l’effet recherché. La position initiale de la main, par rapport au segment corporel à traiter, et son sens de déplacement vont servir de base à la classification fonctionnelle des manoeuvres et permettre aux praticiens en massage d’établir une base de référence à leur geste de massage. La pratique du massage nécessite aussi un examen rigoureux des différents plans tissulaires concernés : peau, muscles, tendons, ligaments, viscères. Le massage peut nécessiter l’apport ou l’utilisation d’adjuvants destinés soit à faciliter le geste de massage (déplacement de la main sur la peau), soit à renforcer l’action potentielle de la main. Enfin, la séance de massage doit être effectuée dans le cadre législatif actuellement en vigueur qui a, théoriquement, la double tâche de veiller, d’une part, à la qualité de la formation de masseur et, d’autre part, de protéger le massé par la mise à disposition de professionnels compétents.

De par ses propriétés, l’eau est un milieu privilégié en rééducation. Le thérapeute doit connaître l’ensemble des paramètres concernant l’hydrothérapie, que ce soit la physique des fluides, l’aménagement des bassins, les effets physiologiques de l’immersion ou les techniques mises en oeuvre. La conception et l’aménagement des locaux et bassins doivent faire l’objet d’une grande attention dans le cadre d’une politique de prévention, de gestion des risques d’accident et de surveillance physico-bactériochimique de l’eau. La rééducation en milieu aquatique s’applique à de nombreuses pathologies en rhumatologie, pédiatrie, orthopédie, cardiologie, etc. Elle est aussi un moyen privilégié de prévention et d’entretien physique.

Les courants unidirectionnels ont des effets électrolytiques. Ils peuvent provoquer des brûlures chimiques s’ils sont mal appliqués. Ils sont utilisés notamment pour le traitement de l’hyperhidrose. Les courants bidirectionnels, plus efficaces, plus confortables et plus sûrs, sont utilisés pour l’électrostimulation antalgique et excitomotrice. L’étude de leurs paramètres permet de comprendre leurs propriétés biologiques et de définir les modalités optimales de stimulation. L’électrostimulation excitomotrice du muscle innervé utilise des courants de basse et de très basse fréquence. Les courants de très basse fréquence, excitomoteurs par secousses élémentaires, sont indiqués pour faciliter la circulation locale, la récupération musculaire et la relaxation. Les courants de basse fréquence, tétanisants, sont indiqués pour le renforcement musculaire et la rééducation fonctionnelle assistée. L’électrodiagnostic de stimulation, et notamment l’étude des chronaxies, permet de déterminer si le muscle est innervé ou dénervé. L’électrostimulation excitomotrice du muscle dénervé utilise des impulsions isolées unidirectionnelles ou alternées, de longue durée, adaptée à l’augmentation de la chronaxie, afin de produire des secousses élémentaires. L’électrostimulation antalgique fondée sur la théorie du gate control est préconisée pour le traitement des douleurs localisées. On utilise des courants de basse fréquence (50 à 100 Hz) et de basse intensité dont les impulsions sont de très brève durée (≤ 100 μs). Les électrodes sont placées sur le site de la douleur. L’électrostimulation antalgique basée sur le principe de la libération d’endorphines est préconisée pour le traitement des douleurs diffuses. On utilise des courants de très basse fréquence (< 10 Hz) et d’intensité élevée dont la durée des impulsions est comprise entre 200 μs et 2 ms. La surface des électrodes doit impérativement être supérieure à 100 cm2.

Les infrasons, vibrations mécaniques de très basse fréquence (< 20 Hz) et d’amplitude supérieure à 1 mm, s’appliquent perpendiculairement à la paroi pour faciliter le désencombrement bronchique, pour améliorer la trophicité, et pour traiter les contractures et les discopathies. Ils s’appliquent tangentiellement pour assouplir les cicatrices fibreuses. Les vibrations sonores, vibrations mécaniques de basse fréquence (de 50 à 100 Hz), également appelées stimulations vibratoires transcutanées, induisent l’illusion du mouvement, éveillent la sensibilité proprioceptive, soulagent la douleur, préviennent l’enraidissement articulaire, préparent et facilitent la rééducation fonctionnelle. Les ultrasons, vibrations mécaniques de haute fréquence (de 1 à 3 MHz), ont des effets thermiques. Leur indication est le traitement de la fibrose. Le strict respect de leurs contre-indications majeures proscrit de les appliquer sur la tête et sur le tronc. On les applique uniquement sur les membres et sur des lésions anciennes, fibreuses, cicatricielles. Pour améliorer la mobilité articulaire, il faut associer aux ultrasons une mobilisation pendant toute la durée de l’application. Les ultrasons pulsés de basse intensité sont actuellement l’objet d’études destinées à déterminer leurs effets, notamment sur la consolidation osseuse. Les ondes de choc focalisées, convergentes, et les ondes de choc radiales, divergentes, sont en cours d’évaluation notamment pour le traitement des paraostéoarthropathies, des tendinites calcifiées, des tendinopathies et des aponévrosites. Les ondes courtes et les ondes centimétriques produisent une thermothérapie en profondeur ou diathermie. Les ondes centimétriques produisent une thermothérapie principalement localisée aux tissus musculaires. Les contre-indications de la diathermie sont identiques à celles des ultrasons, auxquelles il faut ajouter les pièces métalliques incluses. On n’applique pas la diathermie sur la tête ni sur le tronc. On l’applique uniquement sur les membres pour traiter les douleurs chroniques non inflammatoires des arthroses et les incidents musculaires sans lésion anatomique. Les rayons infrarouges produisent une thermothérapie en surface. Traitement d’appoint de la douleur, de la contracture, des arthroses du rachis et des membres, les infrarouges renforcent les effets du massage, de la posture et de la rééducation. Les rayons ultraviolets n’ont pas d’indication en rééducation fonctionnelle, mais uniquement en dermatologie. Ils présentent un risque de cancer cutané et ne doivent pas être appliqués dans un but esthétique. Le biofeedback , en renvoyant l’information au sujet, permet de corriger ou d’orienter la rééducation.

L’appareillage orthétique temporaire des membres est une thérapeutique à part entière, destinée à être modifiée, en cours de rééducation et de réadaptation, selon les soins et progrès réalisés. L’appareillage temporaire fait appel, soit à des orthèses réalisées sur ou par moulage à l’aide de matériaux simples relativement peu coûteux, nécessitant un outillage réduit et une durée de fabrication courte, soit à des appareils de série, adaptés lors de la mise en place. L’appareillage relève d’une prescription médicale ; sa réalisation, son installation, son utilisation impliquent la collaboration des différents professionnels : médecin, infirmière et aide-soignante de médecine physique et de réadaptation, ergothérapeute, kinésithérapeute, podologue, orthoprothésiste. Les modifications morphologiques et fonctionnelles qui suivent l’installation d’un déficit imposent une surveillance quotidienne par l’équipe thérapeutique et par le patient lui-même et des adaptations successives rapidement exécutées. La synchronisation des progrès et de l’appareillage est l’une des caractéristiques de l’appareillage temporaire. Au travers de l’appareillage orthétique temporaire des membres, plusieurs objectifs sont poursuivis : prévention et maintien d’un état orthopédique lors du processus de rééducation et de réadaptation, mise en situation sollicitant la récupération, assistance ou suppléance d’une fonction. Les appareillages temporaires permettent de retrouver une autonomie la plus précoce possible, essentielle au processus de réadaptation. Dans certains cas, ces appareillages provisoires sont le premier temps d’un appareillage définitif au stade des séquelles.

La prescription de chaussures orthopédiques s’inscrit dans une démarche thérapeutique non seulement de traitement d’une déficience mais également de prise en charge d’un handicap qu’il soit d’origine fonctionnelle ou esthétique. L’amélioration des thérapeutiques médicales et de la chirurgie a fait reculer certaines de ses indications comme la poliomyélite ou le chaussage de l’enfant alors que d’autres au contraire se développent comme par exemple le pied diabétique. L’évolution des matériaux et des techniques permet d’oublier progressivement le terme de « chaussures orthopédiques » appellation presque péjorative, corrélée pour la plupart de nos patients et pour beaucoup de thérapeutes à des appareillages en cuir et acier, efficaces mais souvent lourds et disgracieux, au profit de l’appellation « chaussures sur mesures » correspondant à des articles chaussant tout aussi efficaces mais beaucoup plus esthétiques. La réussite de leur prescription et de leur réalisation passe par un diagnostic précis de l’affection causale et de ses conséquences fonctionnelles ainsi que par une collaboration étroite entre le patient, le médecin prescripteur et le podo-orthésiste. Les possibilités de correction, stabilisation ou décharge sont multiples mais leur choix reste le plus souvent empirique et non fondé sur une évaluation scientifique. Le développement de l’utilisation de capteurs de pression et des pistes de marche devrait permettre d’affiner progressivement cette démarche.

Aide technique en pleine évolution, le fauteuil roulant se présente sous des aspects très différents qu’il importe de bien distinguer (fauteuil manuel, de sport, électrique, verticalisateur, etc.). C’est pourquoi, après un bref historique et un schéma de fauteuil roulant générique, nous présentons les grandes catégories de fauteuils roulants, puis les coussins, ainsi que les récents systèmes de positionnements destinés aux patients souffrant de troubles posturaux. La propulsion du fauteuil manuel est ensuite abordée, suivie des pathologies liées à la propulsion et des dangers propres au fauteuil, qu’il soit manuel ou électrique. Ces dangers pourraient être limités sous réserve d’un minimum d’apprentissage dont il est dit quelques mots. Enfin, le financement du fauteuil et des conseils pour le choisir dans les meilleures conditions terminent cet article. Quelques tableaux évoquent la prescription et la prise en charge ou apportent des informations complémentaires sur l’accessibilité, les différents types de roues et des conseils.

Cet article présente l’appareillage des personnes, adultes, amputées de membre inférieur, pour cause vasculaire (la grande majorité), traumatique, néoplasique, infectieuse ou congénitale, mais sans montrer les appareils « hors-normes » que l’on peut trouver dans cette dernière cause. Il exprime le point de vue de l’appareilleur et le point de vue du rééducateur. Dans un premier temps, sont exposées les différentes prothèses qui se font actuellement, avec la prise en charge financière. Puis, est détaillée la mise en place des appareils en énumérant diverses techniques et en donnant l’avis du rééducateur sur certaines conceptions. En conclusion, les auteurs présentent, d’un oeil critique mais constructif, certains systèmes prothétiques à la pointe.

Le sport, pour les handicapés physiques et visuels, se présente sous de multiples aspects aux objectifs complémentaires. Pour le plus grand nombre, il s’agit de profiter de bénéfices physiques, psychologiques et sociaux déterminants. Pour les enfants handicapés physiques, l’intégration prévue par la loi en milieu scolaire normal est de mieux en mieux appliquée. Après la survenue d’un handicap, l’activité physique et sportive est un excellent outil de rééducation et de réadaptation. Toutes les personnes handicapées peuvent pratiquer de nombreux sports, de loisirs ou de compétition. Certains accèdent à un très haut niveau de performances sportives. Qui dit compétition dit classification préalable pour harmoniser les chances. Les handicapés visuels comme les très grands handicapés peuvent également pratiquer des activités adaptées.

Dans le diabète de type 2, l’activité physique agit directement sur le principal facteur causal qui est l’insulinorésistance. Cet effet est plus important dans les stades initiaux de la maladie, tant que l’insuffisance sécrétoire en insuline n’est pas trop importante. Des mesures aussi simples que 30 minutes quotidiennes de marche rapide permettent d’obtenir une véritable prévention secondaire chez des sujets intolérants au glucose, et une amélioration métabolique a été démontrée chez les sujets diabétiques avérés. Certains risques toutefois ne sont pas exclus en cas de complications, notamment podologiques et cardiaques ; un bilan est par conséquent nécessaire. Dans le diabète de type 1, l’activité physique n’a pas d’effet thérapeutique direct, mais un rôle important dans la qualité de vie des patients. Les risques de déséquilibre, notamment d’hypoglycémie, peuvent le plus souvent être prévenus par une adaptation de la diététique et des schémas d’insulinothérapie. Les analogues récents (rapides et lents), ainsi que les pompes sous-cutanées facilitent ces adaptations. Dans les deux types de diabète, l’éducation thérapeutique tient une place capitale : dans le type 2, aider et accompagner les patients, qui sont généralement réticents ; dans le type 1, faciliter l’autonomie des patients, qui sont généralement demandeurs, pour une meilleure sécurité et une plus grande liberté. Dans les deux types de diabète, l’activité physique a en outre des effets favorables supplémentaires en agissant sur les autres facteurs de risque cardiovasculaire : le poids, l’hypertension artérielle, les paramètres lipidiques, les facteurs de la coagulation.

Le cahier des charges de l’articulation scapulohumérale nécessite une grande mobilité pour permettre l’orientation de la main dans l’espace lors des activités de la vie courante ou sportives. Cette grande mobilité nécessite une faible congruence articulaire. La stabilité est donc assurée principalement par les systèmes capsuloligamentaire et tendinomusculaire. Elle est donc essentiellement dynamique, avec des ajustements permanents au cours des mouvements et notamment dans les situations à risque. Ces ajustements dépendent des contractions musculaires qui s’adaptent et varient suivant la position du bras dans l’espace et les forces qui lui sont appliquées ; cette régulation est rendue possible grâce à un ensemble de phénomènes de feed-back et feed-forward dont le point de départ sont les afférences proprioceptives en provenance des différents mécanorécepteurs. Le rééducateur devant prendre en charge un patient présentant une instabilité scapulohumérale doit baser son programme de rééducation sur les dernières avancées en matière de connaissances sur l’intégration des afférences proprioceptives. La rééducation doit s’organiser en différentes phases, avec des critères de passage au niveau supérieur, de façon à bien doser la progression et à éviter tout risque de récidive. La première phase a pour but de normaliser la cinématique pour récupérer des amplitudes normales non douloureuses. Lors de la deuxième phase, on recherche une amélioration de la force, de l’endurance et du contrôle neuromusculaire de l’épaule. Bien que le sujet semble avoir récupéré une épaule normale pour la vie de tous les jours, la phase 3 va rechercher une récupération totale des qualités précédentes pour permettre au patient d’affronter les situations à risques. Enfin, une phase de reprise d’activités permet au patient de reprendre ses activités sportives au niveau antérieur de performance sans appréhension et en toute sécurité. La rééducation des épaules instables est en fait une rééducation de la stabilité de l’épaule et ce programme est donc adaptable à tous les types d’instabilités ainsi qu’à la rééducation postopératoire.

La rééducation de l’épaule opérée nécessite une bonne connaissance de la pathologie traitée, des techniques chirurgicales utilisées et des principes anatomophysiologiques de fonctionnement de cette articulation.
La rééducation est essentielle et sa réussite repose sur la motivation du patient associée à son autorééducation, la coordination entre chirurgien et rééducateur, la prise en compte de la douleur et la priorité au travail manuel par le rééducateur.
Les techniques de rééducation sont mises en oeuvre selon des protocoles standardisés, consensuels et reproductibles, qu’il faut toutefois adapter aux différentes situations.
Dans le cadre de l’instabilité, priorité est donnée à la récupération musculaire stabilisatrice, alors que pour les pathologies de la coiffe des rotateurs, on recommande la récupération des amplitudes passives avant le travail actif, afin de privilégier une récupération fonctionnelle indolore.

La rééducation de l’épaule non opérée est un traitement spécifique et efficace de bon nombre de pathologies.
Elle repose sur une bonne connaissance de la physiologie et de la pathologie de cette articulation.
Le traitement rééducatif doit s’appuyer sur un diagnostic précis avec pour objectif la régression ou la disparition des symptômes.
Il nécessite une forte motivation du patient pour un programme souvent long associé à une autorééducation indispensable.
La progression et le résultat final sont appréciés par des scores bien codifiés et reconnus permettant l’évaluation objective des résultats.

Le syndrome de la traversée thoracobrachiale résulte de la compression de pédicule vasculonerveux du membre supérieur. L’étroitesse du défilé thoracobrachial est souvent causée par une anomalie osseuse, ligamentaire ou musculaire et aggravée par un déséquilibre des muscles de la ceinture scapulaire aboutissant à une descente progressive de celle-ci. La rééducation a pour objectif de corriger ce déséquilibre musculaire et ces troubles posturaux acquis. Elle est souvent efficace à condition de suivre une procédure stricte et d’être complétée à long terme par une gymnastique personnelle du patient. La rééducation est la première étape thérapeutique en l’absence de complications neurovasculaires graves. Les indications de la chirurgie sont principalement les complications artérielles, veineuses et neurologiques sévères ainsi que l’échec de la rééducation bien conduite d’un syndrome de la traversée thoracobrachiale invalidant.

Articulation charnière du membre supérieur, le coude est particulièrement exposé aux pathologies traumatiques, dégénératives et inflammatoires, mais aussi aux pathologies nerveuses. Le dénominateur commun de toutes ces étiologies est le risque d’apparition d’une raideur qui doit être la hantise de tout thérapeute. Le but premier de la rééducation du coude est donc la « prévention de la raideur ». Cette rééducation doit proscrire les mobilisations intempestives et agressives, sources d’échecs. Au contraire, celle-ci doit être globale et doit en particulier intégrer, dans ses schémas moteurs, les deux composantes de flexion-extension et de prosupination. La rééducation analytique, à l’opposé, ne recherche le gain de la vitesse d’exécution et de la force que si la mobilité, la stabilité et l’indolence sont par ailleurs acquises. Elle oblige le chirurgien à faire des montages stables et les indications de la prothèse totale de coude tendent à s’élargir avec des résultats prometteurs. La constatation d’une raideur du coude est déjà en soi un échec de la rééducation. Son traitement approprié est souvent chirurgical et doit dans tous les cas être suivi d’une rééducation non agressive, opiniâtre, seule garante du maintien des gains en amplitude et de la récupération de la fonction.

Décrite depuis 160 ans, l’épicondylalgie rebelle est une tendinopathie dégénérative des tendons proximaux des épicondyliens. Elle est l’une des pathologies qui reflète l’astreinte du membre supérieur en distraction, répétitivité, contrainte biomécanique hors capacités naturelles, etc. dans une situation de stress, de féminisation de la tâche, d’allongement des carrières, d’appauvrissement de l’apprentissage et des savoir-faire ; c’est une maladie du geste. Les traitements de l’épicondylalgie sont hétéroclites et n’apportent souvent qu’une amélioration relative et transitoire. Notre protocole n’a aucune toxicité, permet une prise en charge conforme à la biomécanique et à la physiologie et associe le patient comme pierre angulaire du traitement. La douleur, progressivement devenue omniprésente dans la vie des patients, est le motif de consultation. Ce n’est pas le critère principal d’amélioration de l’épicondylalgie surtout dans les 2 premiers mois. Avant tout, nous traitons le geste, nous le corrigeons et nous le réintégrons dans des schémas moteurs respectant la biomécanique spécifique de ce membre en distraction et accroché au rachis par une ceinture scapulaire souvent peu tonique ou déstabilisée. Nous améliorons le niveau d’évolution moteur pour une utilisation optimale de la force à la main. Le protocole propose aussi au patient de provoquer et accompagner une cicatrisation dirigée ainsi qu’un renforcement musculaire excentrique sur les épicondyliens. Le critère primordial d’amélioration est la fonction qui progresse nettement à partir de la quatrième semaine. Le patient possède en fin de protocole une capacité résistive supérieure grâce au protocole de Stanish et automatise la correction de son geste. Une douleur plus intense est entretenue par des automassages transverses profonds et les autopoints périostés sur une période de 8 à 10 semaines. C’est un harcèlement de la zone myotendineuse nécessaire et une étape incontournable. Avec une participation indispensable d’un patient éclairé, le coude sera oublié 3 mois après le début de la prise en charge. La reprise du travail est envisageable (si l’arrêt a été nécessaire), sans récidive de l’épicondylalgie tendineuse si le protocole a été correctement suivi. Ce protocole doit être connu par les services de médecine du travail afin d’avoir les moyens d’agir sur les gestes professionnels délétères et intégrer une démarche de prévention pluridisciplinaire.

La rééducation des lésions tendineuses est délicate car elle doit permettre d’assurer une cicatrisation solide tout en maintenant les capacités de glissement des structures les unes par rapport aux autres. Sa réussite repose sur un suivi quotidien et une grande expérience de la part du rééducateur qui la prend en charge associée à une bonne connaissance des particularités anatomiques et biomécaniques du système digital. L’atteinte des tendons fléchisseurs est la plus complexe à prendre en charge en raison des risques d’adhérences et de ruptures. Sauf contre-indication particulière, la prise en charge rééducative repose sur une « mobilisation précoce contrôlée ». L’amélioration des techniques de chirurgie a permis une sollicitation active des tendons réparés de plus en plus précoce. Les protocoles de rééducation se sont multipliés, utilisant en majorité conjointement la mobilisation passive et active sans que l’efficacité de l’une par rapport à l’autre ait pu être réellement scientifiquement quantifiée chez l’homme. Le choix de la méthode thérapeutique reste donc à l’appréciation de l’équipe chirurgicorééducative en fonction du type de lésion, de la technique de suture, de la coopération du patient et de l’expérience des thérapeutes. Les atteintes des tendons extenseurs sont souvent plus simples à prendre en charge car les complications sont moins fréquentes. Elles peuvent cependant entraîner un déficit de flexion aux conséquences fonctionnelles non négligeables, surtout en cas de lésions associées. Comme pour les tendons fléchisseurs, l’introduction de la mobilisation précoce contrôlée active ou passive pour les lésions proximales (zones 4 à 8) a permis d’améliorer la qualité des résultats. En revanche, l’immobilisation initiale garde ici sa place en cas de lésions plus distales car le risque essentiel est la perte d’isométrie des trois bandelettes d’extension, génératrice de déformations en « boutonnière » ou « col de cygne ». Aussi la mobilisation est différée de 3 semaines pour les lésions de la bandelette médiane (zone 3) et de 6 semaines pour celles des bandelettes latérales (zones 1 et 2).

Fréquentes, lourdes de conséquences fonctionnelles et économiques, les lésions traumatiques de la main et du poignet posent, dès les premiers instants, des problèmes difficiles et pluridisciplinaires. La notion d’équipe est ici, de l’urgence à la réinsertion, primordiale mais il faut aussi l’unité de lieu, hélas rarement rencontrée.
Les lésions du poignet sont étudiées en trois groupes selon leur localisation. Luxations et fractures de l’extrémité inférieure du radius ou de l’ulna sont décrites avec leur traitement immédiat ; il en est de même pour les lésions de la radio-ulnarienne inférieure et celles du carpe. Mention spéciale est faite des fractures du scaphoïde, de diagnostic et de traitement difficiles, et des instabilités du carpe, notion plus récente. Le traitement rééducatif est traité d’une façon globale pour l’ensemble de ces lésions, selon trois approches fonctionnelles : le poignet douloureux, le poignet raide et le poignet instable.
Les lésions de la main sont trop souvent négligées malgré leur prévalence et l’importance de leurs conséquences. Les lésions des doigts longs, entorses et luxations ou fractures, les lésions de la colonne du pouce, sont décrites ainsi que leur traitement immédiat. Le traitement rééducatif est regroupé en un chapitre distinct ; celui-ci envisage successivement le traitement préventif des complications, raideur et syndrome neurotrophique en particulier, et le traitement de la raideur constituée, avec ici une mention particulière pour le traitement orthétique et l’ergothérapie.
En conclusion, les lésions de la main et du poignet sont lourdes de conséquences et difficiles à traiter en dehors d’un contexte spécialisé regroupant en un lieu des équipes pluridisciplinaires spécialisées, disposition encore trop peu développée.

La raideur post-traumatique des doigts est à la fois fréquente et lourde de conséquences économiques et humaines. Curieusement elle semble encore très souvent iatrogène, par absence de traitement ou traitement incorrect. Ceci alors que les mécanismes de son apparition et de sa constitution sont de mieux en mieux connus, que son diagnostic est devenu très précis, permettant de bien cibler le problème et par là de mieux ajuster le traitement. Celui-ci n’a cessé lui-même de faire des progrès, dominé par le petit appareillage orthétique et le mouvement actif inclus dans un geste intentionnel, motivé, en ergothérapie. Les auteurs passent en revue tous ces éléments, en insistant sur les spécificités liées à la localisation anatomique des lésions et au contexte, traumatique ou chirurgical.

Les fractures des métacarpiens sont parmi les plus fréquentes du membre supérieur. Seulement 25 % de ces fractures relèvent d’un traitement chirurgical. Ces fractures consolident bien et ont bonne réputation, ce qui entraîne parfois un abus d’immobilisation dans le cas de traitement orthopédique ou une absence de prescription de rééducation dans le cas d’un traitement chirurgical. Dans les deux cas, des séquelles démesurées par rapport à l’atteinte initiale peuvent retentir sur la fonction de la main. Guidé par la hantise de la raideur, un consensus sur deux grands types de traitement initial se dégage : la mobilisation protégée active immédiate, dans le cas de fractures pas ou peu déplacées et stables, et l’ostéosynthèse minutieuse dans le cas de fractures déplacées, comminutives et/ou instables. L’ostéosynthèse est toujours réalisée dans l’optique d’une mobilisation protégée postopératoire immédiate pour éviter que le patient ne s’enferme dans le cercle vicieux : douleur-immobilisme qui débouche sur la raideur. La rééducation doit débuter immédiatement par les consignes de contrôle de l’oedème et de la douleur qui conditionne la reprise du mouvement actif. Les techniques de rééducation s’appuient sur la mobilisation protégée, la confection d’orthèses spécifiques, le recours éventuel au travail électroactif pour prévenir la formation d’adhérences des tendons extenseurs au dos de la main. La rééducation des fractures des métacarpiens peut se diviser en trois phases : phase 1 : du premier au quatrième jour post-traumatique/postopératoire ; phase 2 : du quatrième jour à un mois, un mois et demi post-traumatique/postopératoire ; phase 3 : de j30-45 à la reprise des activités professionnelles et ou sportives. Ces chiffres sont seulement indicatifs. Certains sujets, en fonction de leurs activités professionnelles et même sportives, n’arrêtent pas leur activité. Un défi pour la réalisation d’orthèses adaptées à cette activité !

Fondées sur la connaissance de la complexité des déformations du poignet et des doigts, la rééducation et la réadaptation font partie intégrante de la prise en charge pluridisciplinaire de la polyarthrite rhumatoïde, quel que soit le stade évolutif, en complément des thérapeutiques médicales et chirurgicales. L’objectif est de limiter les multiples répercussions de la maladie sur les activités quotidiennes afin que le patient mène une vie normale tant sociale que professionnelle. Le confort et l’autonomie doivent être préservés le plus longtemps possible. Le préjudice esthétique est également à prendre en compte, notamment chez la femme. L’importance et les techniques de rééducation varient selon les stades de la maladie : la phase de début comportant surtout des poussées inflammatoires, suivie de l’ébauche des déformations bénéficiant d’un traitement médical et précédant le stade chirurgical. Les dernières innovations en matière d’arthroplasties digitales permettent au chirurgien et à son patient d’accéder au dogme du « tout en un temps avec mobilisation précoce » et contribuent à limiter la fatigabilité de ces patients multiopérés ; appareillages spécifiques et protocoles de rééducation restent indissociables de cette stratégie.

La guérison de la maladie de Dupuytren, connue depuis 1832, reste un objectif.
Les différents traitements visent à redonner l’extension des doigts.
L’aponévrotomie et l’aponévrectomie se complètent plus qu’elles ne s’opposent.
Comme dans toute chirurgie de la main, la kinésithérapie est indispensable.
Aux moyens classiques s’ajoutent des éléments nouveaux dans la prise en charge de la douleur, la lutte contre les troubles circulatoires, l’aide à la cicatrisation et la récupération des fonctions de préhension.
L’évolution des matériaux permet d’alléger et de mieux adapter l’appareillage. Statiques ou dynamiques, les orthèses sont l’essentiel de la rééducation.
L’amélioration du confort du patient réduit les risques de complications habituelles comme l’algodystrophie.

Les orthèses de la main, tant dans leur conception que dans leur réalisation, doivent répondre à des objectifs thérapeutiques précis : stabiliser une articulation douloureuse ou instable, corriger un déficit d’amplitude ou une déformation, suppléer un déficit moteur, favoriser une réparation des tissus cutanés ou sous-cutanés. À chaque action mécanique dans une situation donnée correspond un choix privilégié de modules de base, de matériau, d’adjonctions, notamment de moteurs. Cet appareillage orthétique peut être définitif, assurant une compensation mais il est le plus souvent temporaire. Il doit être alors évolutif lors de la récupération et particulièrement coordonné avec les protocoles de rééducation. Après une description précise et illustrée de la conception et de la réalisation des orthèses, les indications principales sont décrites dans le champ de la rhumatologie, de la neurologie périphérique, de la traumatologie et des brûlés ; les orthèses de la main de l’enfant (spécificités, particularités techniques, principales indications) sont exposées. Cet agent thérapeutique, faisant l’objet d’un consensus professionnel, impose une prescription médicale précise, une réalisation rigoureuse, une surveillance attentive et une évaluation de ses effets.

La rééducation des lésions ostéoligamentaires des chaînes digitales nécessite : la connaissance des différentes pathologies et de leur traitement, notamment le type et la position d’immobilisation ; une évaluation et une analyse des différents facteurs responsables de la limitation de la fonction ; l’adaptation des mobilisations, de la physiothérapie et des orthèses à la spécificité de chaque lésion. L’appropriation de ces notions permettra une prise en charge adaptée et limitera le retentissement des différentes complications.

Aujourd’hui, la prise en charge d’une entorse du genou sans avulsion osseuse est soit fonctionnelle, soit chirurgicale. Le traitement orthopédique à proprement parler a été abandonné au profit d’une thérapeutique conservatrice plus adaptée à la cicatrisation ligamentaire et qui présente moins de complications. Néanmoins, la kinésithérapie reste l’élément incontournable pour permettre au patient de retrouver une articulation mobile, indolente et surtout stable. Les techniques et l’approche de la rééducation ont aussi évolué. Le praticien doit établir un bilan précis et rigoureux pour déterminer les déficits et les incapacités du patient. Cet examen clinique est une des clés du résultat final. Les dernières études scientifiques ont fait progresser les méthodes de travail en kinésithérapie. L’approche purement symptomatique des phénomènes inflammatoires est remplacée par une démarche étiologique de compréhension des manifestations cliniques. Les mobilisations forcées ont disparu grâce à une meilleure connaissance de la biomécanique et au développement du recentrage articulaire. Le renforcement musculaire analytique a montré ses limites et a été modifié car les publications ont prouvé qu’il n’était pas adapté aux pathologies du membre inférieur. La mise en place d’une démarche plus fonctionnelle et plus physiologique a amélioré les résultats tout en réduisant les préjudices. Les techniques de reprogrammation neuromusculaire, qui n’avaient pas évolué depuis 30 ans, sont aujourd’hui plus adaptées à l’optimisation des mécanismes de protection articulaire pour favoriser la stabilité du genou et diminuer les récidives. Les progrès de la kinésithérapie permettent d’améliorer la prise en charge fonctionnelle des patients victimes d’une entorse du genou. Les résultats progressent, les complications et les séquelles diminuent.

Les greffes du ligament croisé antérieur (LCA) sont aujourd’hui des interventions courantes visant à restaurer la stabilité du genou compromise par la rupture ligamentaire et prévenir ainsi l’apparition prématurée de lésions dégénératives. Depuis quelques années et grâce à une meilleure connaissance de la biomécanique du LCA, de nouvelles techniques chirurgicales ont commencé à se développer, cherchant à reconstruire les deux faisceaux fonctionnellement distincts du ligament afin de contrôler non seulement la laxité antérieure, mais également le ressaut rotatoire. Récupérer la mobilité et le contrôle actif musculaire de l’articulation constituent les principaux objectifs de la rééducation postopératoire. Elle doit tenir compte du type de transplant utilisé, des délais d’ancrage de la greffe, de la fragilité relative du néoligament et des éventuels gestes associés à la plastie ligamentaire. Le programme de rééducation que nous présentons s’adresse aux reconstructions isolées du LCA. Il comporte quatre étapes au cours desquelles les objectifs prioritaires et les moyens d’y parvenir sont détaillés. Les délais de ces étapes ainsi que les techniques de récupération articulaire et de renforcement musculaire que nous proposons reposent sur nos connaissances actuelles de la biomécanique du LCA, de l’évolution biologique des greffes et des sites donneurs, des complications spécifiques à cette chirurgie, connaissances sur lesquelles nous faisons le point auparavant.

Les fractures de jambe et du cou de pied sont les lésions osseuses les plus fréquentes du membre inférieur. Parmi les complications, l’ouverture du foyer de fracture est un facteur de retard de consolidation et les défauts de réduction peuvent être la cause de gênes fonctionnelles graves. Le traitement orthopédique trouve son indication pour les cas simples. À l’inverse, les traitements chirurgicaux sont préférés pour tous les autres cas. La kinésithérapie est élaborée selon le stade de l’évolution et selon le cas particulier de chaque patient. Au stade de non-consolidation et de non-appui, elle est centrée sur la prévention des troubles thromboemboliques, l’entretien du non lésé et la quête d’une autonomie fonctionnelle maximale. Au stade de reprise de l’appui, les objectifs intègrent une visée musculaire, articulaire et d’apprentissage de cette remise en charge du membre lésé. Dès la consolidation obtenue, la kinésithérapie a pour but de récupérer les capacités musculaires, articulaires et sensorimotrices antérieures, puis de les inscrire dans les situations fonctionnelles usuelles du patient.

Faire le diagnostic d’une entorse externe de cheville est un problème quotidien. La question initiale est celle du diagnostic différentiel puis du diagnostic de gravité. Quel que soit le diagnostic de gravité, le traitement fonctionnel est préconisé : seule sa durée varie. Il repose sur des procédures de rééducation progressive : mise en place d’orthèses de stabilisation, lutte contre la douleur, lutte contre les troubles trophiques, travail de la souplesse articulaire, travail musculaire et reprogrammation neuromusculaire d’emblée et suffisamment prolongée.

Les amputations du membre supérieur sont rares.
Elles touchent plus les hommes que les femmes, le membre dominant est atteint dans 74 % des cas ; la répartition droite/gauche est égale. Les causes traumatiques et tumorales sont les plus fréquentes.
L’utilisation d’une prothèse reste aléatoire, fonction du niveau d’amputation et du bénéfice attendu, et 50 % des amputés tirent bénéfice de leur prothèse.
Les nouveaux matériaux utilisés sont essentiellement et schématiquement de deux types : d’une part, les emboîtures en polyuréthane ou résine avec ou sans silicone, d’autre part, les effecteurs terminaux morphologiques avec main électrique Ottobock pour adulte et pour enfant (Steeper) et les effecteurs intermédiaires avec les coudes Utah et Boston.
La rééducation reste primordiale surtout lors de sa séquence préprothétique. Le choix de la prothèse sera fonction des besoins du patient (personnels, culturels, professionnels) et des possibilités administratives légales.

La conduite à tenir dans les rachis cervicaux traumatiques graves est bien codifiée et il n’en est pas de même pour le traitement du rachis cervical post-traumatique bénin non neurologique où une prise en charge non adaptée ou tardive peut favoriser une chronicisation souvent entretenue par le contexte psychologique et médicolégal. Le syndrome subjectif des traumatisés du rachis cervical ne devrait plus exister avec une prise en charge rééducative efficace et précoce reposant sur les finalités fonctionnelles du rachis cervical.

Le récent démembrement et la nouvelle classification des fractures du rachis thoracolombaire ont apporté ces dernières années un éclairage contributif, tant dans le choix des traitements médicochirurgicaux et des techniques plus ou moins élaborées qu’ils mettent en oeuvre, que dans la définition des programmes de soins qui leur sont naturellement liés. La finalité commune des prises en charge, en rééducation des fractures non neurologiques du rachis thoracolombaire, est : -d’assurer la stabilité maximale du foyer de fracture, garante vis-à-vis d’un risque neurologique sous-jacent, immédiat ou décalé dans le temps ; -de restaurer au plus vite et dans des conditions optimales la santé et l’autonomie du blessé ; -de consolider la ou les fractures en laissant un minimum de séquelles douloureuses, morphologiques ou fonctionnelles.

La prise en charge médicale de la polyarthrite rhumatoïde a évolué, ces dernières années, vers la mise en place précoce d’un traitement de fond adapté permettant de ralentir la dégradation articulaire. L’arsenal thérapeutique s’est enrichi de nouvelles molécules, soit chimiques, comme le léflunomide, soit issues des biotechnologies, comme les molécules dirigées contre le facteur de nécrose tumoral ou des antagonistes de l’interleukine 1. La grande diversité des traitements médicaux nécessite la mise en place de stratégies thérapeutiques qui peuvent conduire, selon la gravité de la maladie, à des associations entre les différentes molécules. Le contrôle de l’inflammation articulaire reste le préalable indispensable à la prise en charge efficace en rééducation-réadaptation fonctionnelles.

La pelvispondylite rhumatismale (PSR) est un rhumatisme inflammatoire chronique entrant dans le groupe des spondylarthropathies. La rééducation tient une place essentielle dans le traitement à côté des thérapeutiques médicamenteuses. Son objectif est de conserver voire d’améliorer la mobilité, la force, la forme physique générale et de lutter contre les déformations vertébrales. Elle repose principalement sur des techniques de kinésithérapie et sur le port d’orthèses vertébrales. Le choix des techniques, les indications et l’évaluation nécessitent le recueil de plusieurs paramètres dont des critères d’activité de la maladie, de mobilité des différents secteurs rachidiens et des articulations périphériques, de mesures de déformation dorsale, lombaire et cervicale, de mesure de l’incapacité fonctionnelle, du handicap et de la qualité de vie. Ces paramètres sont choisis en fonction de leurs qualités métrologiques et de leur simplicité d’utilisation.
De nombreuses études cliniques suggèrent l’efficacité de la rééducation avec prise en charge individuelle et en groupe. Des études supplémentaires doivent cependant être menées pour mieux définir les programmes les plus efficaces.

Les pathologies des hanches s’accompagnent d’une perturbation de la marche avec boiterie liée aux douleurs, raideurs et déficit musculaire à des degrés variables en fonction de l’histoire de la maladie. Un traitement chirurgical palliatif est proposé pour les dysplasies peu arthrosiques ; leur rééducation comprend dans un premier temps un entretien en attente de consolidation puis une rééducation orientée essentiellement vers la relance, le renfort musculaire et le travail de la marche. Pour les arthroses évoluées ou les pathologies rhumatismales destructrices de l’articulation, l’arthroplastie est nécessaire. La rééducation en est guidée par l’histoire de la maladie, l’état clinique préopératoire, le choix des techniques chirurgicales, les consignes du chirurgien. Elle est élaborée à partir d’un bilan clinique précis avec une analyse fine des observations puis sera adaptée en fonction de l’évolution et des objectifs préalablement définis. Cette rééducation est essentiellement manuelle et individuelle, périodiquement réévaluée, avec une attention particulière aux signes pouvant évoquer la survenue d’une complication que le kinésithérapeute est souvent le premier à constater. La rééducation d’une hanche opérée n’obéit pas à un protocole appliqué de manière systématique ; elle répond à certaines règles mais s’adapte surtout à chaque hanche et à chaque patient en fonction de l’histoire de l’articulation, de la technique opératoire et de l’évolution, des suites et de la rééducation appréciée par des bilans successifs. Tantôt, la rééducation se limite à sa plus simple expression, basée sur les conseils et la surveillance postopératoire comme dans l’arthroplastie de première intention sur une coxarthrose primitive. Ailleurs, la rééducation prend une place primordiale, nécessitant d’être débutée dans un centre avant de se poursuivre en soins de ville pendant de nombreux mois, comme c’est le cas après une désarthrodèse ou une chirurgie de reconstruction complexe de hanche. La qualité de l’analyse initiale est la base du bon choix et de la richesse de la démarche thérapeutique.

L’algodystrophie sympathique réflexe est définie comme un syndrome douloureux articulaire et périarticulaire lié à des perturbations vasomotrices, déclenché par des agressions diverses et évoluant typiquement d’une phase aiguë, fluxionnaire, douloureuse vers une phase secondaire dystrophique, avec raideur et rétractions. L’algodystrophie est fréquemment rencontrée en pathologie locomotrice ou neurologique. Sa physiopathologie n’est pas claire mais le rôle des systèmes de contrôle central de la douleur du sympathique paraît déterminant. Seule une identification clinique à un stade précoce, confirmée par l’existence d’une hyperfixation régionale à la scintigraphie osseuse, autorise un traitement associant rééducation fonctionnelle et thérapeutiques médicamenteuses. Cette prise en charge, dès la phase initiale chaude, a pour objectif de mobiliser et de prévenir rétractions et adhérences avant qu’elles ne s’installent, de drainer l’oedème des parties molles, de préserver la fonction et d’éviter l’exclusion fonctionnelle du membre. Elle est aidée de la prescription de divers médicaments qui ont fait la preuve de leur efficacité: corticothérapie transitoire, calcitonine en injections sous-cutanées ou intramusculaires, diphosphonates. Le rôle et l’indication des blocs sympathiques, postganglionnnaires (guanéthidine, buflomédil), ou ganglionnaires (bloc stellaire ou de la chaîne sympathique lombaire) restent discutés, et ne sauraient constituer la voie thérapeutique exclusive ou prédominante. L’algodystrophie est un syndrome douloureux rencontré en pathologie locomotrice pour lequel la précocité de la prescription de la rééducation et de médicaments adaptés, la qualité de la coordination des soins est gage de succès vis-à-vis d’une pathologie d’évolution volontiers traînante et invalidante en cas de prise en charge trop tardive et/ou incoordonnée.

La lombalgie chronique est une pathologie à la fois préoccupante et en pleine mutation. L’intérêt d’un traitement dynamique associé à une prise en charge multidisciplinaire est maintenant reconnu. Les écoles du dos en ont été les pionniers. Jusqu’à présent, une donnée importante faisait défaut : le syndrome de déconditionnement. Ce syndrome révèle les répercussions de cette atteinte chronique sur l’ensemble musculoarticulaire le plus puissant de l’organisme. Des évaluations physiques et psychométriques, utilisées pour objectiver les déficits et guider la rééducation, font partie de toute prise en charge active multidisciplinaire. Elle intègre une récupération des paramètres physiques associée à une prise en charge multimodale des paramètres qui sous-tendent la douleur. Un retour précoce et prolongé à la vie active, notamment professionnelle, est le meilleur témoin de l’efficacité de ce type de protocole.

La cervicalgie, affection qui touche plus de 10 % de la population, survient sur une colonne cervicale dont la raison d’être est le mouvement. Le moindre dysfonctionnement de cette capacité à se mouvoir est source de douleur, de gêne, avec un retentissement fonctionnel et professionnel. Un diagnostic kinésithérapique permet de faire une synthèse des différents facteurs perturbants et de proposer un traitement adapté en fonction des incapacités en présence. Ce travail basé sur les recommandations de la Haute Autorité de Santé cherche à réactualiser nos connaissances. Après avoir vu les différentes techniques de bilan qui passent par l’observé, le relaté et le mesuré, nous abordons les techniques de rééducation. Celles-ci vont s’intéresser à tous les niveaux de la colonne cervicale, allant du niveau cutané jusqu’au niveau articulaire en passant par le niveau musculaire et ses liens avec la vue.

La prothèse de genou évolue depuis plus de cent ans, et actuellement c’est une intervention fiable redonnant au patient indolence, mobilité et stabilité. Le remplacement prothétique peut concerner un ou plusieurs compartiments du genou : prothèse fémorotibiale unicompartimentale, fémoropatellaire, totale.
Les complications postopératoires précoces sont : le sepsis, les désunions ou nécroses cicatricielles, les complications thromboemboliques. Plus tardivement peuvent apparaître des complications rotuliennes à type de fracture, d’instabilité, de rupture du tendon rotulien ou de Clunk syndrome ; une instabilité résiduelle frontale ou sagittale ; un descellement aseptique ; une usure du polyéthylène.
La rééducation vise à la récupération fonctionnelle, ce qui implique une mobilité suffisante (0°-110°) et un contrôle musculaire permettant un appui monopodal stable. Les troubles trophiques postopératoires nécessitent une prise en charge et une surveillance médicale attentives pour dépister sepsis, algodystrophie, phlébite. La kinésithérapie doit être fractionnée dans la journée. Aucune technique agressive ne doit être utilisée et les méthodes de renforcement musculaire doivent privilégier la chaîne fermée. Enfin, les exercices proprioceptifs en charge sont impératifs afin d’assurer la sécurité de la fonction de marche et la longévité de l’implant prothétique.

La kinésithérapie de la gonarthrose est aujourd’hui une pratique incontournable à tous les stades de l’affection. Chez le sujet jeune, l’examen global de l’ensemble de l’appareil musculosquelettique doit permettre la mise en évidence de troubles de la statique lors de gonalgies sans manifestations organiques. À ce stade, le traitement segmentaire de ces troubles, les conseils et informations délivrés au patient sur le devenir de son articulation doivent concourir à la prévention et au dépistage de la gonarthrose. À un stade plus avancé, lorsque la gonarthrose radiologique et clinique est affirmée, des pistes validées permettent de limiter ou de retarder le recours à la chirurgie par des traitements physiques manuels spécifiques et par le suivi des activités physiques ordonnées au patient.

La scoliose idiopathique, déformation tridimensionnelle du rachis, accompagnée de modifications globales du tronc retentissant sur les membres reste de cause inconnue.
Une fois constituée, elle se modifie toute la vie, principalement en période de croissance et lors du vieillissement.
Les contraintes exercées dans les concavités anormales conditionnent la structuralisation des défauts. Ces éléments sont mesurés de façon rigoureuse et reproductible pour évaluer les modifications des courbures et des contre-courbures. L’éviction des facteurs aggravants délétères, grâce à un programme rééducatif ciblé et bien conduit, est la base de la démarche de rééducation et de réadaptation.

Cette affection bénigne doit attirer l’attention du médecin afin de ne pas passer à côté d’une étiologie précise, surtout si l’attitude est antalgique.
C’est une déformation sans aucun caractère de gravité à condition de surveiller le rachis pendant la croissance s’il s’agit d’un enfant et afin de s’assurer de la non-structuralisation de la lésion. Il faut revoir le patient à 1 an d’intervalle au maximum, pour un contrôle clinique et radiologique avant de pouvoir considérer la colonne vertébrale comme normale, ce qui ne signifie pas obligatoirement rectiligne dans le plan frontal. Il faut donner à l’examen clinique toute la place qu’il convient, ce qui évite de se laisser piéger par la radiographie et permet de jeter les bases de la rééducation qui ne peut être que personnalisée.

Plus les structures vertébrales sont jeunes, plus les contraintes anormales les modifient définitivement, plus la structuralisation de la scoliose est importante et plus ce défaut évoluera.
Les autres composants du rachis suivent la même évolution. Le dépistage précoce des défauts en permet une prise en charge rapide. Lorsque la structuralisation s’aggrave, le plus souvent, la courbure augmente ; le traitement orthopédique réajuste alors les contraintes de façon quasi permanente ; la rééducation spécifique d’accompagnement est fondamentale, elle ne peut être négligée. Au-delà de certains seuils, l’évolution inexorable conduit à l’arthrodèse rachidienne, le matériel de réduction segmentaire assure la correction des défauts. Les zones non greffées sont rééduquées pour conserver leurs capacités d’adaptation.

Le vieillissement facilite la dégénérescence des disques qui domine dans la concavité des courbures, entraînant les articulaires dans le même sens. Les contraintes favorisent l’arthrose qui enraidit suffisamment pour rendre irréductibles les défauts, sans pour autant stopper l’évolution.
Les douleurs accompagnent ces modifications. Les déficiences plus tardives des systèmes de gestion et de régulation provoquent l’effondrement rapide et inexorable du tronc.
La rééducation doit participer à l’entretien des infrastructures ; lorsque les contraintes sont difficiles à gérer, plâtres et corsets viennent à son secours.
L’évolution qui s’accompagne d’une asymétrie fonctionnelle débouche le plus souvent sur une démarche chirurgicale de réduction-arthrodèse qui n’empêche pas les structures de poursuivre leur vieillissement.

Les scolioses non idiopathiques et non neurologiques regroupent des affections très différentes les unes des autres qu’il est important de savoir déceler. Ce type de scolioses a généralement un potentiel évolutif plus grave que les scolioses idiopathiques conduisant à une prise en charge prolongée afin d’éviter les répercussions fonctionnelles. L’examen clinique doit être conduit méthodiquement car certains symptômes apparaissent en cours d’évolution et les examens paracliniques sont souvent pris en défaut. Le pronostic est d’autant plus complexe que certaines complications peuvent émailler leur évolution.
Le traitement est le plus souvent chirurgical et ne doit pas être proposé tardivement afin de limiter la morbidité toujours majorée par l’affection causale.
Le programme de rééducation et de réadaptation facilite l’entretien musculaire et articulaire, évite certains facteurs aggravants, diminue les phénomènes douloureux.
La prise en charge doit prendre en compte les conséquences familiales, scolaires, d’orientation professionnelle soulevées par ces affections aux répercussions esthétiques volontiers importantes.

Il faut distinguer les scolioses paralytiques de l’enfant et de l’adulte. Chez l’enfant, on doit avoir le souci d’une croissance correcte sur les plans orthopédique et respiratoire, ainsi que d’un développement psychomoteur harmonieux pour la meilleure autonomie possible de l’adulte qu’il sera. Chez l’adulte, contrairement à ce que certains pensent, les scolioses peuvent encore évoluer, surtout au-delà de la quarantaine. De plus, surviennent des problèmes de douleur et de dégénérescence. Le traitement de la scoliose paralytique nécessite la collaboration de plusieurs intervenants, sans oublier les spécialistes des pathologies associées. Les causes paralytiques ont évolué : la poliomyélite n’existe plus en France, mais a permis à G Duval-Beaupère de définir les lois d’évolutivité des scolioses et d’améliorer le traitement orthopédique des scolioses paralytiques : le corset Garchois est l’orthèse de choix chez l’enfant paralytique, grâce à son excellent pouvoir correcteur et au respect de l’ampliation thoracique. Cela demande minutie et ténacité, au sein d’une équipe entraînée et motivée.

La fibromyalgie se caractérise par des douleurs diffuses et chroniques, à prédominance axiale, touchant essentiellement la femme d’âge moyen. Les douleurs peuvent s’accompagner, de façon diversement associée, de fatigue, de troubles du sommeil, d’anxiété et de dépression, de troubles cognitifs, de colopathie fonctionnelle et de troubles vasomoteurs. Le diagnostic est posé sur l’association d’une histoire de douleurs diffuses de plus de 3 mois et la présence d’au moins 11 des 18 points douloureux à la pression répertoriés par Yunus. L’étiologie de la fibromyalgie reste encore mal connue, mais un trouble de la modulation centrale de la douleur est actuellement l’hypothèse la plus fréquemment retenue. Le traitement reste donc difficile et fait appel aux médicaments (essentiellement les antidépresseurs tricycliques et non tricycliques), à la rééducation et à la relaxation. L’information du patient et de l’entourage, la mise en rapport avec les associations de patients et l’aménagement du poste de travail restent des mesures indispensables.

L’acte de s’alimenter a tout d’abord un objectif nutritif, mais chacun s’accorde à reconnaître au moment du repas un caractère social important lié à la convivialité ainsi qu’à la qualité gustative des aliments. Le bien-être général de l’individu participe à cette pluralité qualitative intrinsèque et sociale de l’acte de s’alimenter.
Les progrès récents des technologies d’investigation du carrefour aérodigestif, ainsi que des fonctions respiratoire et digestive, ont mis en évidence une incidence importante des troubles liés à un déficit de la fonction de déglutition, au point d’être à même de constituer un obstacle majeur à tout autre processus thérapeutique médical ou rééducatif.
Cette prise de conscience récente a mis en évidence la nécessité d’une prise en charge pluridisciplinaire du patient dysphagique. Les méthodes d’évaluation du trouble dysphagique, ainsi que la mise au point de nouvelles techniques de rééducation en découlent et font l’objet du présent article.

La sclérose en plaques est une maladie inflammatoire démyélinisante du système nerveux central. Il s’agit de la maladie neurologique la plus fréquente du sujet jeune d’évolution rémittente ou progressive. Elle est responsable d’un handicap fonction de la localisation des plaques avec une atteinte sensorimotrice, mais également cognitive, génitosphinctérienne. La fatigue est un des principaux symptômes. La symptomatologie est variable d’un patient à l’autre. Une évaluation rigoureuse est nécessaire pour pouvoir proposer le programme de rééducation optimal. La prise en charge rééducative inclut : kinésithérapie, ergothérapie, orthophonie, prise en charge psychologique et sociale, avec en parallèle la prise en charge symptomatique des troubles vésicosphinctériens, de la spasticité, de la douleur, des troubles de la déglutition. En fonction du score expanded disability status scale (EDSS), l’objectif de la rééducation va varier. Au début de la maladie l’éducation thérapeutique tient une place importante. Différents thèmes sont abordés : gestion de la fatigue, activité physique, troubles vésicosphinctériens... Pour les scores inférieurs à 6, le programme de rééducation est orienté en fonction de la symptomatologie : réentraînement à l’effort, travail de l’équilibre, renforcement musculaire... Pour des scores supérieurs, la rééducation est plus axée sur la compensation avec mise en place d’aides techniques et humaines et prévention des complications. Le fauteuil roulant doit être alors discuté. La rééducation contribue à améliorer la qualité de vie du patient quel que soit le stade évolutif. Ainsi, une prise en charge par un spécialiste du handicap doit être introduite précocement avec un suivi régulier parallèlement au suivi neurologique.

La spécificité de la kinésithérapie des scléroses en plaques (SEP) est liée au « syndrome de fatigue invalidant » que présentent la plupart des patients. Aussi, une séance trop intense est rapidement néfaste. La rééducation active est bridée par cette fatigue et doit donc être axée sur un nombre limité d’exercices fonctionnels bien choisis, alternant avec des périodes de repos. Pour obtenir une progression, la préparation et les conditions de pratique doivent être adaptées à chaque cas particulier. En cas de spasticité en extension, le renforcement des fléchisseurs peut améliorer la qualité de la marche. Lorsque le handicap est plus marqué, pour optimiser les transferts lit-fauteuil, il faut au contraire renforcer les extenseurs. Le rééducateur recherche ce qui facilite la motricité de son patient et ce qui inhibe ses performances. Cette véritable enquête est d’autant plus nécessaire que l’état du patient varie en fonction de l’évolution de la maladie, de l’heure de la journée, de l’efficacité ou non de la cryothérapie et de multiples facteurs qu’il convient de découvrir. Le kinésithérapeute procède donc non seulement par déduction logique, mais aussi par essais-erreurs. Une progression chiffrée d’exercices fonctionnels permet de valider les choix effectués, d’améliorer l’autonomie du patient, sa motivation, sa qualité de vie, de lui donner une connaissance de ses résultats, et de diminuer le déconditionnement à l’effort. Cette rééducation active n’est efficace qu’en dehors des poussées évolutives. Les soins passifs en position couchée sont bien tolérés à toutes les phases de l’affection (lutte contre les troubles orthopédiques, respiratoires, la spasticité, les douleurs, etc.). Enfin, à tous les stades, le rôle psychologique du kinésithérapeute est capital pour apporter motivation, aide, compréhension, présence et bonne humeur.

La maladie de Parkinson est une pathologie de la motricité de l’adulte. La rééducation prend en charge les symptômes moteurs liés à l’akinésie, à la rigidité, aux troubles posturaux ou aux troubles cognitifs qui accompagnent le mouvement.
Mais la sémiologie décrit de nombreuses déficiences associées. Certaines font l’objet de soins de rééducation, d’autres y échappent et constituent ce que nous appelons les misères du patient.
Devant la grande variété des symptômes, la description de la prise en charge rééducative suit l’évolution de la maladie. À chaque phase, des stratégies sont proposées devant les déficits spécifiques et devant les tâches quotidiennes perturbées.

La dystonie est « un trouble moteur d’intensité variable, caractérisé par la contraction involontaire de groupes musculaires fixant un membre, un segment de membre ou les quatre membres et l’axe corporel dans des attitudes particulières suivant un schème identique chez un même patient » . La dystonie n’est pas un mouvement mais « une attitude fixée ou relativement fixée ».
Les dystonies primaires, que l’on peut aussi appeler essentielles ou idiopathiques, représentent la grande majorité des dystonies.
Le pronostic de ces pathologies a changé avec les injections de toxine botulique. La kinésithérapie, en association avec ces injections reste un élément important du traitement.
Les dystonies généralisées débutent fréquemment dans l’enfance. Il s’agit probablement d’un groupe morbide comportant plusieurs maladies différentes.
La dystonie est responsable des attitudes suivantes : hyperlordose lombaire, flexion du tronc, inclinaison du thorax, extension du cou. Elle touche parfois la région buccolinguale en donnant des troubles de la déglutition.
Les enfants et adolescents atteints de dystonie musculaire déformante posent un problème thérapeutique majeur et nécessitent une prise en charge multidisciplinaire, dépassant largement les limites du traitement médical. Elle inclut entre autres la kinésithérapie et la surveillance orthopédique et s’intéresse aux aspects psychologiques, éducatifs et pratiques de la vie des jeunes patients.
Les dystonies focales ou localisées (exemple : torticolis spasmodique) : le torticolis spasmodique est la dystonie focale la plus fréquente de l’adulte. Il est caractérisé par une attitude anormale de la tête intermittente ou permanente, due à la contraction involontaire des muscles cervicaux.
La rééducation vise à retrouver l’immobilité de la tête et l’équilibre postural entre les différents muscles cervicaux.
L’aspect essentiel est la revalidation des muscles cervicaux dont l’action devrait normalement s’opposer au déplacement ou à la posture pathologique de la tête. Chaque torticolis spasmodique a ses particularités (intensité, muscles impliqués, forme tonique ou clonique...), chacun ayant un programme de rééducation spécifique.
Les dystonies de fonction (exemple : crampe des écrivains) : la crampe des écrivains est une dystonie segmentaire qui touche essentiellement les muscles du poignet et des doigts. Elle perturbe l’écriture alors que toutes les autres activités fonctionnelles qui impliquent l’utilisation de ces mêmes muscles n’en sont pas affectées.
Schématiquement, la rééducation peut être divisée en trois phases successives.
La période initiale consiste à éduquer le placement du corps dans la position d’écriture et à obtenir le relâchement des muscles dystoniques.
La période suivante est consacrée à la coordination des muscles impliqués dans la fonction d’écriture.
La période terminale est le temps d’éducation de la « scription ».

Au même titre que les incapacités motrices et/ou sensorielles consécutives à une atteinte cérébrale, les déficits cognitifs constituent une réelle entrave à la récupération fonctionnelle et limitent considérablement les possibilités de réinsertion socioprofessionnelle. Le bilan neuropsychologique permet non seulement d’évaluer ces troubles, leur sévérité et la nature des sous-systèmes de traitement de l’information défectueux, mais il permet également de mettre en évidence les capacités préservées afin d’orienter la prise en charge et d’optimiser la revalidation des fonctions déficitaires. Ce chapitre sur l’évaluation des fonctions supérieures permet d’aborder des notions importantes en neuropsychologie. Il ne s’agit pas de présenter un bilan neuropsychologique exhaustif car chaque évaluation est spécifique, mais cet exposé vise, pour chaque grand système du fonctionnement cognitif (langage, mémoire, fonctions exécutives, etc.), à donner des éléments fondamentaux et des principes généraux d’évaluation. Ce chapitre insiste notamment sur la démarche spécifique du clinicien qui conduit, à la manière d’un chercheur, un examen motivé sur le plan théorique. Afin de mieux appréhender la logique de l’évaluation pour chacune des facultés cognitives présentées, quelques éléments théoriques sont rappelés et un ou plusieurs modèles cognitifs de référence sont exposés. L’objectif ne consiste pas à établir un catalogue des différents tests neuropsychologiques mais seulement à évoquer les principaux outils d’évaluation sans entrer dans les détails méthodologiques mais en insistant davantage sur les spécificités et les limites de chaque test.

Plusieurs indices semblent indiquer que la stratégie de prise en charge des accidentés vasculaires cérébraux est en cours d’évolution en France.
Sur le plan conceptuel, une prise de conscience se fait jour sur la nécessité d’une prise en charge qui, dès le stade aigu, prend en compte, au-delà de l’enquête étiopathogénique, des mesures thérapeutiques d’urgence et du dépistage des complications initiales, les conséquences fonctionnelles et psychosociales de cette pathologie, soulignant ainsi l’intérêt d’une rééducation précoce.
Sur le plan de l’organisation des soins, la très grande majorité des études a montré que le système le plus efficace pour réduire la mortalité et diminuer la morbidité était l’admission dans les plus brefs délais dans une structure de soins organisée en unité d’urgence neurovasculaire relayée à partir du 8^e-15^e jour par une unité de rééducation spécialisée. Un tel dispositif en filière de soins peut être développé dans le contexte spécifique de l’organisation hospitalière française.
Sur le plan du fonctionnement, les meilleurs résultats en termes de qualité de récupération fonctionnelle, de prévalence du retour à domicile et de durée moyenne d’hospitalisation sont obtenus par la prise en charge par une équipe regroupant, autour du médecin référent, des soignants et des rééducateurs impliqués dans un programme thérapeutique qu’ils élaborent avec la participation du malade et de sa famille.
Sur le plan de la rigueur méthodologique, des progrès sensibles ont été accomplis dans le domaine de la recherche clinique en rééducation. Les études avec groupe témoin et en simple aveugle deviennent plus nombreuses. Le souci d’évaluation clinique rigoureuse apparaît dans la multiplication des échelles de déficiences, incapacités, handicaps et qualité de vie dont nous avons donné quelques exemples.
Sur le plan thérapeutique, les tentatives et les apports récents sont nombreux : techniques d’évaluation et de rééducation des troubles de la déglutition, des troubles mictionnels ; techniques de remise en charge et de rééducation de la marche par un système d’allègement du poid du corps par suspension par un harnais couplé à un tapis roulant ou à un matériel d’assistance à la marche ; techniques de traitement de la spasticité, soit par injections locales de toxine botulique, soit par administration intrathécale de baclofène ; techniques de réentraînement à l’effort après avoir apprécié l’aptitude à l’effort de chaque malade ; techniques palliatives de communication avec la Promoting Aphasic’s Communicative Effectiveness (PACE) ; nombreuses tentatives de rééducation de l’héminégligence. Toutes ces approches thérapeutiques innovantes sont prometteuses mais il est nécessaire, au moins pour certaines d’entre elles, de mieux situer leur place par rapport aux techniques et traitements classiques, de mieux préciser à quels patients elles doivent être réservées et à quel stade de l’évolution elles doivent être préconisées.
Toutes ces évolutions favorables tendent vers un objectif global de compensation du handicap et de promotion d’une qualité de vie aussi acceptable que possible. Elles invitent à substituer à la mentalité défaitiste qui a longtemps prévalu à l’égard des accidentés vasculaires cérébraux le dynamisme, mais aussi le réalisme des spécialistes de la rééducation. Elles confirment, s’il le fallait, que la rééducation des accidentés vasculaires cérébraux est une rééducation spécialisée, complexe et difficile, et que l’on ne peut plus considérer ces malades comme relevant d’une rééducation généraliste élémentaire.

L’accident vasculaire cérébral (AVC) est la troisième cause de mortalité, la première cause de handicap dans les pays développés. Selon les données de l’INSEE (1999), l’offre de soins en France est inférieure aux besoins avec d’importantes disparités interrégionales. Les données de la littérature confirment un effet bénéfique de la rééducation, ce d’autant qu’elle est débutée précocement : amélioration de la récupération fonctionnelle, de l’autonomie dans les actes de la vie quotidienne, de fonctions visuoperceptives, de la prévalence du retour au domicile et diminution de la durée de séjour institutionnelle. L’effet semble moindre sur les variables motrices, cognitives et langagières. Cependant la supériorité d’une technique de rééducation par rapport à une autre n’a pas pu être démontrée à ce jour ; il conviendra d’évaluer de façon prospective les nouvelles techniques. L’effet de la rééducation sur la qualité de vie reste à préciser. L’impact des prises en charge par les structures alternatives à l’hospitalisation complète semble intéressant, mais nécessite un approfondissement. Le degré de récupération fonctionnelle, la probabilité de retour et le maintien au domicile sont indiscutablement conditionnés par une prise en charge globale interdisciplinaire coordonnée et spécialisée, que ce soit en milieu institutionnel ou au domicile. L’amélioration en termes de mortalité, de morbidité, de dépendance passe par une meilleure prévention, par de nouvelles techniques de soins, mais aussi par une nouvelle organisation de la prise en charge : création d’unités neurovasculaires, d’unités neurovasculaires de rééducation, d’équipes mobiles spécialisées, de filières de soins spécifiques et coordonnées.

La toxine botulique développée initialement à des fins guerrières est devenue une arme thérapeutique importante en neurologie et ses indications se sont considérablement développées en 25 ans. Le mérite de la découverte de cette utilisation thérapeutique revient à Alan Scott, ophtalmologiste, qui en 1977 ouvrait la voie en traitant le strabisme de l’enfant avec des injections de toxine botulique dans les muscles oculomoteurs. Depuis, les indications de la toxine botulique se sont notablement étendues, avec une utilisation dans de nombreuses spécialités médicales. Dans le cadre de l’autorisation de mise sur le marché (AMM), c’est la neurologie qui a le plus grand nombre d’indications. La toxine botulique a un effet symptomatique ; en bloquant la transmission neuromusculaire, elle entraîne une paralysie plus ou moins importante. Elle peut donc être utilisée lorsqu’une contraction anormale doit être levée, quelle qu’en soit la cause. La toxine est le traitement de première intention de la dystonie focale de l’adulte, elle est essentielle dans le traitement médical du spasme hémifacial et de la spasticité, mais ses effets dépassent largement le cadre de l’AMM.

La tétraplégie complète ASIA A est l’histoire de toute une vie. La personne tétraplégique, au-delà de la déficience neuromotrice qui marque le tronc et les quatre membres d’une perte fonctionnelle majeure, est confrontée à un bouleversement multisystémique. La prise en charge relève d’un haut niveau de technicité qui justifie une connaissance large et approfondie de toutes les problématiques médicales spécifiques à la tétraplégie. La personne tétraplégique est engagée dans un long parcours de rééducation au sein d’un établissement spécialisé de médecine physique et de réadaptation où de nombreuses ressources humaines (médecins, kinésithérapeutes, ergothérapeutes, soignants, orthophonistes, etc.) et techniques sont mobilisées. Elle fait l’apprentissage d’une nouvelle vie physiologique et fonctionnelle. Le processus de réadaptation, initié précocement, a pour objectifs de restaurer un équilibre psychoaffectif, de permettre la réintégration socioprofessionnelle et familiale, et de donner du sens à un nouveau projet de vie.

La rééducation faciale ne peut s’entreprendre qu’en ayant fait des bilans, élocution, mastication, sensibilité et motricité en analytique. Elle doit prendre en compte la morphologie du visage avant la pathologie, afin d’en déterminer le côté dominant et le côté dominé. Cette démarche permet de mieux répondre à la réhabilitation et d’anticiper sur les séquelles futures pouvant survenir.
Cette rééducation est une « autorééducation » engageant le patient dans son plan de traitement, mais sous le garant des connaissances du thérapeute et après une éducation et une formation du patient à sa pathologie. Cette procédure permet au malade de faire des efforts, de récupérer et de se rendre compte des limites de la réadaptation, de sa récupération, et ainsi il accepte mieux les séquelles restantes.
Le patient doit à sa sortie de consultation être informé, sécurisé, avec des réponses claires à ses questions ; avoir un plan de travail écrit et personnalisé ainsi que tous les conseils d’hygiène de vie afin de répondre à ses contraintes, et de permettre leur gestion au quotidien.
Il doit pouvoir entre autres avoir la possibilité de joindre le thérapeute dès le moindre doute, la moindre hésitation ou angoisse par rapport à l’évolution.

La prise en charge, en rééducation, d’un patient porteur d’une lésion nerveuse périphérique est un travail long et difficile. Le bilan diagnostique kinésithérapeute initial doit être régulièrement refait car il s’agit d’une pathologie évolutive. À partir des données physiologiques qui sont rappelées dans cet article, le thérapeute adapte ses techniques de rééducation au patient, à ses possibilités de récupération et à ses besoins fonctionnels et professionnels. Il doit lui apprendre à se protéger et à valoriser au mieux ses possibilités, les séquelles étant fréquentes et nécessitant parfois l’apprentissage de compensations.

Le spina bifida est une malformation congénitale avec fermeture incomplète du tube neural (à la fin du 1^er mois de la vie embryonnaire) à laquelle fait suite une fermeture incomplète des dernières vertèbres. La fréquence est actuellement en France de 1/2 000 naissances. La plus grande fréquence se rencontre dans les pays anglo-saxons (jusqu’à 6/1 000) (ces données seront à réviser en raison du progrès à venir dans la détection et la prévention). Les facteurs favorisants aujourd’hui connus sont : génétiques (gène PAX 3 ) ; carentiels (manque en vitamine B₉ et en zinc, au cours du 1^er mois de la grossesse) ; métaboliques (diabète maternel insulinodépendant) ; thermique (fièvre et bains trop chauds au 1^er mois de la grossesse). La détection anténatale par échographie n’est fiable qu’à 69 %. On attend d’importants progrès avec les images en trois dimensions. Les conséquences sont de gravité variable. Les unes sous-jacentes à la malformation : paralysie sensitivomotrice des membres inférieurs (de S2 à D12) ; déformations orthopédiques (talus, flessum de genou, dyplasie de hanche avec important risque de luxation pour le niveau L4, hyperlordose, scoliose) ; ostéoporose avec risque de fracture spontanée des membres inférieurs ; troubles vésicosphinctériens (incontinence et rétention) ; troubles génitosexuels (surtout chez l’homme). Les autres sont sus-jacentes à la malformation : hydrocéphalie (nécessitant souvent une dérivation précoce) ; malformation d’Arnold-Chiari de type II (qui a souvent un retentissement sur les fonctions supérieures et sur la vision). Les autres sont d’ordre général : allergies multiples (en particulier au latex) ; troubles endocriniens (testicule ectopique, puberté avancée chez la fille) ; surcharge pondérale. La prise en charge de ces « paraplégiques hydrocéphales congénitaux »est complexe, multidisciplinaire et à long terme. Il y a nécessité d’un suivi régulier en neurochirurgie, en orthopédie et en urologie, et de séances de rééducation. Nous insistons sur la qualité de la prise en charge des problèmes vésicorénaux, quel que soit le niveau moteur, car ils conditionnent toujours le pronostic vital.

La prise en charge des maladies neuromusculaires repose sur un diagnostic établi sur des bases solides et sur une évaluation du pronostic faite à titre individuel tant ces maladies sont variées dans leur présentation clinique et leur évolutivité. La complexité des atteintes neuro-orthopédiques, cardiaques ou respiratoires, nécessite une approche pluridisciplinaire dans laquelle le médecin de médecine physique a un rôle important à jouer.

La toxine botulique est une neurotoxine synthétisée par une bactérie anaérobie, le Clostridium botulinum. Il en existe sept sérotypes (A à G), les sérotypes A, B et E ont été rendus responsables du botulisme, les sérotypes A et B sont utilisés en thérapeutique. La toxine agit au niveau de la plaque motrice en se fixant de façon irréversible sur les récepteurs présynaptiques et bloque la libération d’acétylcholine. La jonction neuromusculaire est alors définitivement inactivée, mais les repousses collatérales et la formation de nouvelles jonctions en quelques semaines à quelques mois expliquent l’effet transitoire des injections.

L’infirmité motrice cérébrale (IMC) est un regroupement protéiforme au sein du vaste ensemble de la paralysie cérébrale, il met en avant la possible indépendance entre le physique et le mental. Cet état de fait provient de la topographie des lésions cérébrales précoces, distinctes selon la nature de la cause. La prématurité, la souffrance néonatale à terme, les perturbations cérébrales de la période anténatale sont des circonstances à haut risque de séquelles motrices chroniques. Les syndromes classiques sont la maladie de Little (ou diplégie spastique), les syndromes dystoniques et athétosiques, l’hémiplégie congénitale. En revanche, le tableau clinique, au cours des premiers mois, est monotone car le bébé IMC est globalement incapable de s’adapter aux changements de position, car trop raide et trop mou à la fois. Le diagnostic précoce est recommandé et faisable en interrogeant l’organisation motrice globale innée. Les troubles associés, somatiques et cognitifs, le plus souvent très hétérogènes, doivent être recherchés progressivement. La prise en charge comprend, vis-à-vis de l’enfant, la rééducation motrice et la prévention des complications orthopédiques. Vis-à-vis des parents un accompagnement psychologique et social est nécessaire, ainsi qu’une aide de proximité pour faciliter le nursing de ce bébé si désorientant.

Les structures de rééducation sont confrontées à une prise en charge de plus en plus précoce des comas, souvent traumatiques, mais aussi anoxiques ou mixtes. Les progrès des techniques de réanimation permettent d’augmenter la survie des sujets ayant subi des lésions encéphaliques graves au prix de séquelles variables pouvant aller jusqu’à un état a- ou paucirelationnel. Le choix des techniques de rééducation impose de différencier les comas, les états végétatifs, le syndrome apallique, le mutisme akinétique et le « locked-in syndrome ». L’examen clinique s’attache à préciser la gravité des troubles de la vigilance (à l’aide d’échelles standardisées), les niveaux de souffrances lésionnelles (réactivités posturales, réactivités spécifiques) et l’existence de troubles associés pouvant mettre en jeu le pronostic vital. L’évaluation des déficiences et des incapacités s’effectue parallèlement à la mise en place de moyens de surveillance des grandes fonctions, à une adaptation des apports hydriques et alimentaires et à la prévention des complications cutanées, vasculaires et orthopédiques. Les complications infectieuses liées à des agents nosocomiaux soulèvent des difficultés thérapeutiques de plus en plus difficiles. Les techniques d’éveil pharmacologiques et rééducatives s’inscrivent dans un contexte multidisciplinaire ; à initier le plus tôt possible, elles ont pour objectif premier le rétablissement d’une communication élémentaire fiable et reproductible. En France, l’état végétatif persistant, n’est retenu, qu’après un délai de 1 an au minimum. Les modalités de prise en charge de ces patients associent des mesures médicales (préventives), chirurgicales (correction des déformations orthopédiques secondaires) et de réadaptation (aides humaines et techniques, lieu d’accueil). Leur mise en oeuvre soulève de nombreuses difficultés d’ordre social, juridique, économique et éthique.

Les troubles urinaires associés aux maladies neurologiques sont fréquents et d’expression polymorphe. Le bilan clinique doit être complété par des explorations urodynamiques et parfois électrophysiologiques pour une meilleure compréhension physiopathologique, étiopathogénique et évolutive des symptômes. Le bilan radiologique recherche une pathologie urogynécologique parfois associée, évalue le retentissement anatomique des troubles mictionnels et détecte les complications. La prise en charge tient compte de la typologie du trouble mais aussi du contexte neurologique et psychosocial du patient. Elle peut justifier une prise en charge multidisciplinaire faisant intervenir rééducateurs, urologues et neurochirurgiens. Les objectifs sont doubles, garantir la fonction rénale quand celle-ci peut être menacée par le dysfonctionnement neurologique, et restaurer autant que possible un confort mictionnel et une continence, éléments essentiels de la qualité de vie de ces patients parfois lourdement handicapés. La prise en charge des troubles digestifs et génitosexuels, qui fait partie intégrante du traitement rééducatif, n’est pas abordée dans ce chapitre.

La kinésithérapie respiratoire, rarement curative d’une déficience ou d’une dysfonction, trouve plus volontiers sa place dans la prévention ou le traitement des complications d’une atteinte respiratoire aiguë ou chronique. Palliative, elle participe aussi à l’éducation des patients vers la gestion d’une maladie respiratoire chronique.
Ses principaux champs d’action sont :

le traitement d’un encombrement aigu ou la gestion de l’encombrement chronique dans le cas d’une maladie hypersécrétante ;
• le traitement d’une obstruction et de ses conséquences sur la mécanique ventilatoire externe, mais aussi l’apprentissage de la maîtrise du souffle dans la gestion d’une maladie obstructive chronique ;
• le traitement d’un dysfonctionnement aigu de la mécanique ventilatoire externe ;
• le traitement de l’insuffisance respiratoire aiguë ou chronique ;
• la réhabilitation à l’effort, la réduction de la dyspnée et l’amélioration de la qualité de vie.

Partant d’un diagnostic médical et d’une prescription de rééducation, la démarche diagnostique permet d’établir une représentation d’une situation clinique et de son évolutivité probable. Elle permet aussi d’évaluer les ressources de la kinésithérapie à en modifier le pronostic. Elle aboutit à poser un diagnostic kinésithérapique dont découlent projet thérapeutique, objectifs de soins et choix technologiques.
La présentation des techniques et des critères d’évaluation, d’ordre méthodologique, indique la contribution que chaque examen peut apporter à la compréhension du problème médical du patient ainsi qu’à la construction d’un bilan ciblé. Par ailleurs, sont précisés les critères qui servent l’évaluation de l’efficience de la kinésithérapie.
Les techniques sont abordées par l’étude de leurs fondements biomécaniques, ce qui permet d’en indiquer la pertinence par rapport à un objectif donné de kinésithérapie mais, aussi, de les adapter à chaque situation clinique et d’en comprendre les limites.

L’insuffisance respiratoire aiguë (IRA) des insuffisants respiratoires chroniques (IRC) regroupe sous un même vocable les accidents évolutifs des insuffisants respiratoires chroniques obstructifs (IRCO) et des insuffisants respiratoires chroniques restrictifs (IRCR). C’est la survenue d’un épisode aigu sur fond de maladie chronique, associant anomalies primaires et anomalies compensatrices, qui explique l’essentiel des différences cliniques entre une détresse respiratoire aiguë survenant chez un IRC et une détresse respiratoire aiguë sur poumons antérieurement sains. Lorsque survient une IRA, la priorité est de participer à son traitement et à la prise en charge de ses complications éventuelles, quelle que soit la pathologie à l’origine de l’IRA. L’analyse physiopathologique de l’IRA et le contexte étiologique sont fondamentaux pour construire une démarche diagnostique kinésithérapique pertinente afin que la kinésithérapie prenne toute sa place dans le traitement. Les données du problème sont très différentes entre la décompensation d’une maladie respiratoire obstructive où la kinésithérapie aide à soulager la charge de travail des muscles inspirateurs et la période postopératoire d’une chirurgie thoracique ou abdominale haute où la kinésithérapie s’attache d’abord à prévenir l’hypoventilation, cause potentielle d’IRA. Au-delà de la problématique de l’IRA, la kinésithérapie doit anticiper et prévenir d’éventuelles complications à moyen ou long terme liées à l’évolution naturelle de la maladie respiratoire ou à un alitement prolongé, risque de grabatisation et de désocialisation. Sont donc abordés dans ce chapitre, à titre d’exemple pour les maladies respiratoires obstructives, la décompensation d’une bronchopneumopathie chronique obstructive puis la période postopératoire d’une chirurgie thoracique ou abdominale haute, que le patient soit porteur ou non d’une pathologie pulmonaire chronique et la phase aiguë d’une pleurésie comme approches de la prévention de séquelles respiratoires prévisibles.

La réhabilitation est un programme multidisciplinaire et personnalisé de prise en charge globale des insuffisants respiratoires chroniques. Le réentraînement à l’effort en est un composant essentiel. Le réentraînement traite essentiellement le déconditionnement, véritable maladie générale, secondaire au mode de vie sédentaire qu’a engendré la dyspnée chronique. L’efficacité de la réhabilitation respiratoire est désormais prouvée sur le plan scientifique ; elle permet d’améliorer l’aptitude physique, de diminuer la dyspnée, d’améliorer la qualité de vie et de réduire les coûts de santé des patients atteints de bronchopneumopathie chronique obstructive.

Après une exérèse pulmonaire, les complications respiratoires sont fréquentes et potentiellement graves. Si la survenue d’une ou plusieurs complications n’engage pas inéluctablement le pronostic vital, elle retarde néanmoins dans de nombreux cas la récupération postopératoire. La question de départ est de savoir pourquoi une intervention techniquement réussie peut aboutir à un devenir défavorable pour le patient. L’objectif de la prise en charge périopératoire de l’opéré en chirurgie pulmonaire est d’optimiser le résultat fonctionnel de la chirurgie et d’en tirer le meilleur bénéfice en créant l’environnement périopératoire adapté. Il s’agit en fait de dépasser le concept d’acte chirurgical pour atteindre le concept plus global de prise en charge interdisciplinaire, responsabilisant chaque acteur, anesthésistes, chirurgiens, kinésithérapeutes et infirmiers. Ce concept de prise en charge a pour objectif principal pour le kinésithérapeute, lors de la période préopératoire, la mise en oeuvre de techniques manuelles et instrumentales comme la spirométrie incitative et la ventilation non invasive, associée à une mise en condition des capacités fonctionnelles du futur opéré. La prise en compte des facteurs peropératoires de l’opéré thoracique, ventilé en pression positive avec des douleurs liées aux incisions chirurgicales, aux sondes et drainages, permet d’accélérer la réhabilitation en postopératoire immédiat. L’état postopératoire du patient très souvent marqué par un encombrement trachéobronchique associé à une hypoxémie est responsable d’une augmentation de la dépense énergétique. Les modifications du rapport <img src="/showarticlefile/261399/26-50271-f03" align="absmiddle" border="0"/> qui en résultent majorent l’effet shunt en se traduisant par une hypercapnie. L’introduction précoce de la rééducation instrumentale, par l’apport de la ventilation non invasive, est intéressant surtout si elle a été présentée lors de la période préopératoire, comme cela a été largement démontré chez le patient atteint de bronchopneumopathie chronique obstructive. C’est la mise en condition par la préparation kinésithérapique relayée par un traitement médical débuté avant la sortie de la salle d’opération, poursuivie dès le réveil du patient qui favorise l’autonomie respiratoire et fonctionnelle de l’opéré thoracique. Au final, la kinésithérapie périopératoire est un des acteurs de la restauration de la qualité de vie de l’opéré thoracique.

Dans le cadre de la prise en charge de patients porteurs d’un trouble ventilatoire obstructif, l’objectif de la kinésithérapie respiratoire est, à court et moyen termes, d’améliorer la qualité de vie et, à long terme, de participer à freiner l’aggravation d’une pathologie chronique. Pour ceux qui présentent un encombrement chronique, briser le cercle vicieux : encombrement, infection, hospitalisation puis retour à domicile avec un état respiratoire et fonctionnel aggravé. L’éducation prend une place prépondérante, seule ou incluse dans des programmes de réhabilitation. Des gains non négligeables en termes de morbidité voire de mortalité mais aussi en termes de coût de santé publique peuvent être envisagés. Les résultats des programmes de réhabilitation respiratoire destinés aux patients atteints de bronchopneumopathie chronique obstructive montrent aussi un gain non négligeable en termes de coût de santé publique. Ces programmes centrés sur le réentraînement à l’exercice, comprennent systématiquement, une dimension d’éducation et de prévention qui fait une large part à l’« hygiène bronchique ».

Ce texte traite des trois phases classiques de la réadaptation cardiaque, en se focalisant surtout sur les aspects du réentraînement à l’effort. La phase I de la réadaptation cardiaque se déroule en centre hospitalier et vise un retour à l’autonomie de nos patients. Elle fait appel à des techniques de kinésithérapie peu spécifiques : kinésithérapie respiratoire, aérosolthérapie, mobilisation précoce et active, déambulation. En phase II et III, l’entraînement physique est une partie clé de la réadaptation cardiaque. Les effets physiologiques obtenus par cet entraînement influencent la morbidité et la mortalité des patients de manière significative. Ces effets physiologiques sont accompagnés d’effets psychologiques favorables. Pour obtenir ces résultats, l’entraînement doit répondre à certains critères : être fondé sur l’entraînement dynamique, être régulier, calibré par une épreuve d’effort, représenter un volume et une intensité de travail suffisants. Un travail de renforcement musculaire est complémentaire. Il s’agit d’un « challenge » particulièrement efficace et passionnant, résidant essentiellement dans les mains des kinésithérapeutes et entraîneurs physiques. Ce challenge ne peut pas être atteint par un autre agent thérapeutique. Cette approche complète bien évidement l’éducation à la prévention des différents facteurs de risque : sevrage tabagique, diététique, lutte contre la sédentarité, meilleure connaissance de la maladie, etc. La phase III vise à maintenir les bénéfices acquis en phase II et à intégrer toutes ces notions dans la vie courante des patients.

Le décubitus est associé à des modifications physiologiques liées à l’arrêt de l’action de la gravité. Ces modifications concernent pratiquement tous les appareils. Les complications humaines sont associées à l’incapacité de retrouver une position debout et la marche après le décubitus. Ceci est dû aux effets déconditionnants principaux sur les systèmes cardiovasculaire, musculaire, osseux et articulaire. De plus, certaines complications (escarres, manifestations neurovégétatives) sont liées aux raisons du décubitus (traumatismes, infections, immobilisation) et au terrain (personne âgée). Des travaux récents insistent sur les éléments stressants associés à l’immobilisation pouvant expliquer les différences entre les individus. Au cours de l’atrophie musculaire, il est maintenant clair que les modifications génétiques sont les principaux facteurs des altérations métaboliques induites par le décubitus. La mise au point présente insiste sur les travaux récents concernant les complications musculaires, osseuses, cutanées du décubitus permettant d’envisager des traitements préventifs dans le futur.

Tout soignant est confronté un jour ou l’autre à la manutention d’une personne handicapée. Ceci n’est pas sans risque, comme en témoigne la fréquence des accidents du travail survenus dans cette circonstance.
Les dangers encourus par la personne handicapée ne font pas l’objet de publications, mais n’en constituent pas moins de véritables complications iatrogènes.
La manutention d’une personne handicapée pose un double problème de sécurité : prévention des accidents rachidiens chez le soignant ; prévention des complications accidentelles chez le soigné.

La surveillance d’un malade sous plâtre est guidée par l’interrogatoire et l’examen clinique. La recherche de complications aux conséquences parfois sévères est impérative. Le délai entre la confection du plâtre et la consultation permet d’orienter cette recherche. La prévention de ces complications repose en partie sur l’information donnée au patient, sur la qualité de confection du plâtre, dont la technique n’est pas détaillée dans cet article. La connaissance précise de leurs signes cliniques et l’écoute du patient permettent un diagnostic précoce réduisant le risque de séquelle.

La prévention des infections nosocomiales est une priorité des acteurs de soins. Les services de médecine physique et réadaptation présentent des risques infectieux particuliers du fait des patients concernés et des modalités de prise en charge propres à la rééducation. Ces services doivent bénéficier de mesures préventives applicables par tous les acteurs de la rééducation et de la réadaptation. Les recommandations des instances hospitalières et régionales sur la prévention de la diffusion des bactéries sont souvent drastiques et difficiles à adapter aux exigences de la rééducation. Certaines infections doivent bénéficier de mesures particulières, notamment en cas de bactéries contagieuses et dans de rares cas, un isolement géographique doit être imposé. Le plus souvent, des pratiques générales d’hygiène simples et appliquées par tous sont suffisantes. La diffusion des solutions hydroalcooliques permet de faciliter l’hygiène des mains et ces solutions ont prouvé leur intérêt tant en termes d’efficacité qu’en termes de tolérance. Les cas particuliers de la balnéothérapie, de la rééducation respiratoire, de la cuisine thérapeutique et des sondages urinaires intermittents sont développés. Nous abordons aussi le problème des bactéries multirésistantes aux antibiotiques. En effet, si le taux de portage de ces bactéries diminue dans les unités de court séjour, il est en augmentation dans les unités de rééducation et de soins de suite et de réadaptation. Tout patient doit être considéré comme potentiellement porteur de bactéries multirésistantes. Les précautions standards doivent donc être appliquées à tous les patients. La meilleure prévention des infections en rééducation passe par des mesures d’hygiène générales.

La dépression en rééducation est une maladie fréquente, difficile à identifier dans le contexte troublé des affections somatiques invalidantes, et complexe dans ses mécanismes étiologiques. Les risques pour le sujet et ses proches parents sont ceux d’une évolution défavorable de la réadaptation, de la santé et de la qualité de vie, dans une confrontation durable à la tourmente de la souffrance morale. Reconnaître la dépression, la traiter et en suivre l’évolution sont parmi les missions importantes des professionnels qui accueillent et soignent des personnes handicapées.

Qu’elle précède, accompagne ou suive un traitement médical ou un geste interventionnel, la réadaptation de l’artériopathie des membres inférieurs est bénéfique. Ses buts premiers sont d’atténuer l’impact des différents facteurs de risque, de vaincre l’appréhension de l’artériopathe. Son contenu dépend de la différenciation entre ischémie d’effort et de repos. Simple, rapide et facile, cette différenciation est faite à partir de l’observation de la décoloration des tissus périphériques. Lors d’ischémie d’effort, l’objet principal de la réadaptation est la récupération - réaliste - de la marche ou des activités quotidiennes de base. Lors d’ischémie de repos avec ou sans plaie, le protocole se concentre sur la lutte contre l’oedème et la récupération des mobilités articulaires. Les restrictions de la réadaptation tiennent essentiellement à l’extension de la maladie à d’autres territoires. Son principal critère d’efficacité est l’amélioration du périmètre de marche. Celui-ci est déterminé périodiquement avec ou sans tapis roulant, avec ou sans mesures des pressions systoliques à la cheville, avec ou sans enregistrement des tracés vélocimétriques des artères tibiales.

Les troubles de la circulation de retour sont en relation avec une déficience du système veineux ou/et lymphatique. Elle conduit initialement à l’apparition d’oedèmes de type variable. Leurs caractéristiques cliniques sont les éléments essentiels de l’analyse préalable au traitement que le rééducateur doit réaliser. La reconnaissance des différentes formes cliniques permet d’établir un protocole de traitement spécifique à chaque patient. Les principes de la rééducation sont basés sur l’utilisation de techniques de drainage manuel, de pressothérapie et de bandages. Les modalités de leur application sont adaptées à chaque cas et sont reconsidérées avec la décongestion de l’oedème. Le maintien de la décongestion est préservé par un bas ou un manchon. Les ulcères variqueux sont une complication de l’insuffisance veineuse chronique. Ils font également l’objet d’une rééducation qui permet leur fermeture. La prévention de l’apparition ou de l’aggravation des troubles circulatoires est de la compétence du rééducateur.

Les traitements par contention/compression (C/C) des membres sont la pierre angulaire du traitement et de la prévention de l’insuffisance veineuse chronique (IVC), des lymphoedèmes ainsi que de la maladie thromboembolique. Les moyens proposés que sont les bandages ou les bas médicaux conviennent en théorie assez bien, compte tenu de leurs modes d’action prouvés ou supposés, à la correction des désordres hémodynamiques engendrés par les maladies veineuses et lymphatiques. Néanmoins, une parfaite connaissance de leur potentiel thérapeutique associée à une évaluation précise des besoins du malade est nécessaire pour établir une prescription précise et adaptée. Nécessaire, mais non suffisante dans la mesure où entrent en ligne de compte de nombreux facteurs aléatoires entre le souhait théorique d’application et sa réalité. Parmi ceux-ci, notamment en ce qui concerne les bandes, la technique de pose par le malade lui-même ou par un personnel soignant non spécifiquement formé à cet exercice. Les différents éléments théoriques, pratiques, psychologiques sont analysés pour permettre au lecteur de mieux approcher les problèmes et les solutions concernant une thérapeutique millénaire admise par tous mais dont les modalités d’action relèvent encore beaucoup (trop ?) de ce qui est communément appelé l’art médical.

La prise en charge des lymphoedèmes des membres est basée sur la physiothérapie décongestive qui comprend le rappel des conseils d’hygiène de vie, la réalisation de drainages lymphatiques manuels, la pose de bandages peu élastiques, l’apprentissage des autotechniques, le port de contention élastique, les soins de peau pour éviter les portes d’entrée infectieuses, et la gymnastique spécifique. La physiothérapie décongestive peut être réalisée lors de traitements intensifs hospitaliers avec une diminution importante de volume, puis poursuivie en ambulatoire. On peut y associer, si nécessaire, un amaigrissement ou un suivi psychologique. La chirurgie de résection ou de reconstruction est peu utilisée dans les lymphoedèmes des membres en raison d’une efficacité variable, mais peut être nécessaire lors des atteintes génitales. Les objectifs de la prise en charge sont d’obtenir, non seulement la diminution du volume du lymphoedème, mais aussi la motivation nécessaire au suivi médical régulier et prolongé indispensable au traitement de cette maladie chronique.

La prise en charge rééducative d’une patiente traitée pour un cancer du sein nécessite que le praticien connaisse les bases du traitement de cette maladie. De ces connaissances découlent le choix de techniques adaptées pour prendre en charge les suites opératoires immédiates. Les complications lymphatiques précoces, les cicatrices, les raideurs de l’épaule bénéficient ainsi d’une rééducation pertinente. L’apparition d’un lymphoedème fait l’objet d’une kinésithérapie spécifique utilisant conjointement drainage manuel, pressothérapie pneumatique et bandages de décongestion. Par décret ministériel, le kinésithérapeute a le choix de l’adaptation de ses techniques manuelles et de la prescription des bandes qui seront le plus adaptées au lymphoedème. Ce choix découle du bilan kinésithérapique qui précède le traitement. Chaque patiente porteuse d’un lymphoedème est traitée selon la localisation, la consistance et l’importance de sa pathologie. Un traitement d’entretien est nécessaire pour cette affection définitive. La reconstruction mammaire peut faire appel à la kinésithérapie tant dans sa phase préparatoire qu’après sa réalisation.

La prise en charge de l’obèse de surcharge pondérale comporte obligatoirement le recours à une équipe pluridisciplinaire médicale et paramédicale (diététique, psychologique et kinésithérapique).
La non-observance du couple activité physique-équilibre nutritionnel compromettrait le maintien de la perte de poids à long terme, ainsi que l’amélioration biologique et psychologique qui en découle.
Une activité physique bien conduite permet à l’obèse de surcharge pondérale le maintien de la masse musculaire et l’augmentation de sa dépense énergétique. Le rôle du kinésithérapeute est de l’adapter en fonction du type d’obèse rencontré (grabataire, sédentaire ou actif) et d’établir un programme personnalisé de réadaptation à l’activité physique.
L’obtention d’un poids cohérent permet au sujet obèse une meilleure intégration sociale, une meilleure appréciation de son image corporelle, une découverte de ses capacités physiques et une amélioration de celles-ci, ainsi qu’un bon maintien de ses constantes biologiques.

La rééducation a une place essentielle dans le traitement de l’ostéoporose et tout particulièrement dans sa prévention.
La rééducation contribue à la prévention des fractures ostéoporotiques par une action directe, car les contraintes mécaniques améliorent la trophicité osseuse, et par un mécanisme indirect non osseux, en réduisant la fréquence et la gravité des chutes.
Les contraintes mécaniques appliquées sur le squelette influencent le remodelage osseux local et un entraînement approprié augmente ou du moins préserve le capital osseux selon l’âge. La rééducation, dans le cadre de la prévention des chutes, comprend l’ergothérapie pour aménager l’environnement et la kinésithérapie dont l’objectif est double : corriger les déficiences physiques des patients susceptibles de favoriser les chutes, en améliorant en particulier l’équilibre et la coordination, et enseigner comment se relever du sol après une chute.
La rééducation fait également partie intégrante du traitement curatif des fractures ostéoporotiques. Ses modalités dépendent non seulement du type de fracture mais également du terrain et en particulier de l’âge du patient.

La « fragilité » plus que l’âge détermine le champ de la rééducation gériatrique. La « fragilité » explique la décompensation des systèmes impliqués dans les automatismes posturaux et l’apparition du syndrome de désadaptation psychomotrice. Ce syndrome gériatrique est caractérisé par un trouble postural ayant un impact particulièrement néfaste sur les capacités fonctionnelles : la rétropulsion. D’une manière générale, l’évaluation des fonctions motrices constitue une étape importante de la rééducation gériatrique et s’attache tout particulièrement à la fonction d’équilibration. En ce qui concerne la rééducation, elle nécessite une approche cohérente et efficace s’appuyant sur les pratiques interprofessionnelles. La rééducation des sujets âgés fragiles doit, par ailleurs, prendre en compte les caractéristiques relationnelles ainsi que celles concernant le rapport à l’environnement afin d’obtenir des gains réels en termes de qualité de vie. Une partie importante de la rééducation concerne l’équilibre et le relever du sol afin de réduire la peur de tomber et de favoriser globalement mouvement et déplacement. Les syndromes démentiels constituent également un domaine essentiel dans le développement de la rééducation gériatrique et doivent faire l’objet de recherches complémentaires. Enfin, la réflexion éthique doit permettre d’éclairer la rééducation des sujets âgés vulnérables et d’éviter des dérives soit en termes d’hyperstimulation soit au contraire en termes de fatalisme.

L’attitude à l’égard des « personnes handicapées » se situe entre deux tendances, allant du refus de l’altérité à son acceptation. Depuis 30 ans, le devoir de solidarité est inscrit dans la loi, en privilégiant l’intégration sociale par le travail. C’est dans ce contexte que s’inscrit l’obligation d’emploi des « travailleurs handicapés ». Un dispositif complexe de mesures contraignantes ou incitatives s’est progressivement mis en place pour « égaliser les chances ». La déclinaison du handicap en trois notions - déficience, incapacité et désavantage - a apporté une contribution décisive pour la compréhension du concept. Ce vocabulaire doit cependant tendre à s’effacer pour laisser la place à des mots positifs : efficience, capacité de travail, participation sociale. Si toutes les disciplines médicales ont un rôle à jouer pour favoriser cette participation, trois spécialistes se distinguent en France par l’originalité de leurs missions dans le domaine de l’insertion professionnelle : le médecin de la Commission technique d’orientation et de reclassement professionnel (Cotorep) lors de l’évaluation de l’incapacité au travail, le médecin de l’organisme d’assurances sociales au regard de la protection sociale et le médecin du travail pour l’estimation de l’aptitude médicale à un poste de travail identifié. L’évaluation de l’aptitude est à la croisée du domaine médical et du champ social. Confrontée aux différentes formes de discrimination sociale, elle permet de repérer la place originale du médecin du travail parmi les acteurs du réseau de l’intégration professionnelle et du maintien dans l’emploi.